结肠镜单人操作法的学习曲线

汪长健 邓群 周金群 俞艳艳 王东 邵书先 沈忠 杨关根

结肠镜检查在消化道疾病诊疗与肿瘤筛查中具有重要价值[1]。结肠镜操作分为双人操作法和单人操作法。由于单人操作法方便、受检者痛苦小，在临床上比较推崇；但是初学者在无助手配合下插镜，往往难以熟练地插入至盲肠。本文对结肠镜单人操作法的学习曲线进行分析，以期为初学者提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年8月至2018年1月接受普通结肠镜检查的600例受检者（杭州市第三人民医院430例，浙江大学医学院附属第二医院170例）为研究对象，其中男 311例，女 289例；年龄 17～84（47.0±14.8）岁。按检查先后顺序分为6组，每组100例；6组受检者性别、年龄、身高、体重、腹部手术史等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所有受检者在清醒状态下接受检查，均无严重并发症（如穿孔、出血、肠系膜撕裂等）发生。所有受检者签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 操作者既往无消化内镜操作基础，操作前通过视频和书籍途径进行学习，了解内镜构造和基本操作手法。同一位操作者在上级医师的带教下，使用奥林巴斯260电子胃肠镜设备对600例受检者进行检查。受检者左侧卧位，操作者左手持肠镜操作部，右手握持镜身进退镜，通过旋转操作部及内镜镜身实现内镜旋转功能，同时配合受检者腹部按压或体位变换，最终到达盲肠。规定操作时间，第一阶段（第1组）：给初学者限定10min，若不能通过直肠或进镜仍在20cm左右，交由上级医师接手完成后续操作；第二阶段（第2～3组）：限定15min，不能到达盲肠者交由上级医师完成操作；前两个阶段若能在限定时间内通过乙状结肠，可适当延长操作时间；第三阶段（第4～6组）：限定20min。

表1 6组受检者一般资料比较

1.3 观察指标 观察结肠镜插入至盲肠的成功率、操作时间（到达盲肠所需的时间）、进镜长度、受检者疼痛视觉评分（VAS）、腹部按压或体位变换所占比例等指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件。计量资料用表示，两组比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。连续分析结肠镜检查成功受检者的操作时间，绘制其变化趋势及移动平均曲线[2]。

2 结果

2.1 单人结肠镜操作情况 第1～6组结肠镜检查成功率分别为 22.0%（22/100）、53.0%（53/100）、78.0%（78/100）、79.0%（79/100）、78.0%（78/100）、86.0%（86/100），差异有统计学意义（P＜0.05）；其操作时间分别为（25.0±6.7）、（17.4±5.6）、（17.2±4.6）、（12.3±4.3）、（12.2±4.0）、（10.5±2.9）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 学习曲线组与平台组各项观察指标比较 按成功率稳定在80%为标准评价操作者是否掌握结肠镜单人操作法并划分学习曲线期、平台期；结肠镜检查成功的396例受检者中，学习曲线期153例，平台期243例；操作时间曲线及移动平均曲线见图1。与平台期组比较，学习曲线期组进镜长度、操作时间均明显较长，受检者VAS明显较高，腹部按压或体位变换比例更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

图1 结肠镜检查成功的396例受检者操作时间曲线及移动平均曲线

表2 学习曲线组与平台组各项观察指标比较

3 讨论

传统的结肠镜双人操作法注重操作者与助手的相互配合。初学者若有熟练的助手配合，经短时间训练就能完成插镜[3]。单人操作法，即操作者左手调节旋钮，右手通过旋镜、勾拉等操作保持进镜。与双人操作法比较，单人操作法的操作者能时刻感受镜身自由度和阻力，及时解袢，且不受助手的影响，因此操作灵活、受检者痛苦小[4-5]。但对于初学者，往往需要较长时间的摸索才能熟练掌握单人操作法。目前国际上最大样本的结肠镜学习曲线研究结果显示，受训者平均操作233例后可达到90%的盲肠插入成功率[6]。但国内尚无相关研究，因此笔者探讨了结肠镜单人操作法的学习曲线，以期为初学者提供规律和经验。

结肠镜学习曲线的评价指标一般包括结肠镜插入至盲肠的成功率、操作时间、进镜长度、受检者VAS、腹部按压或体位变换所占比例等[7]。由于结肠镜检查的终点一般为盲肠，故本研究以到达盲肠的成功率为首要标准来探讨结肠镜单人操作法的学习曲线，以成功率稳定在80%为标准判断操作者是否掌握单人结肠镜操作。本组受检者结肠镜检查成功396例，第1～6组结肠镜检查成功率分别为 22.0%、53.0%、78.0%、79.0%、78.0%、86.0%，第3组接近80%，之后保持稳定水平；操作时间也表现出相同趋势，第3组之后操作时间明显下降。连续分析结肠镜检查成功的396例受检者的操作时间，前3组均在15min以上，且时间波动较大；后3组操作时间明显缩短，且振幅收窄。为减小每例操作时间的波动对趋势分析的影响，以每10例操作时间的平均值作移动平均曲线[8]；结果显示在150例左右，移动平均曲线出现下降并形成平台，波动稳定，提示操作进入平台期。学习曲线期与平台期的节点落在第3组（成功率78%），即操作300例左右。进一步比较学习曲线期与平台期各项观察指标，结果发现与平台期组比较，学习曲线期组进镜长度、操作时间均明显较长，受检者VAS明显较高，腹部按压或体位变换比例更高，差异均有统计学意义。在学习曲线期，初学者通过直肠和乙状结肠所耗费时间较长，包括肠腔辨认、走行追踪、基本手法训练等；同时脾曲和肝曲的弯度较大，在不借助右手辅助调节小钮的情况下，初学者单靠左手需要反复、大量的练习方可通过。在平台期，操作者已熟悉操作并掌握了一定的技巧，操作时间随之缩短。进镜长度、受检者VAS也是评价结肠镜单人操作质量的指标[5]。结肠镜单人操作要求直线进镜，及时解袢，短缩肠管，保持镜身自由度，实现受检者几乎无痛的效果。在学习曲线期，初学者通常为了追求成功而忽略过程，一味进镜、带袢进镜甚至推镜，这样做的后果是插镜太深，对受检者造成痛苦，同时也易引发穿孔、出血和肠系膜撕裂。在结肠镜插入过程中熟练应用辅助方法，常常可以起到明显效果，其中以腹部按压和变换体位最为常用。在直乙交界处通常会有向上走行的较大弯曲，此时可改为平卧位并压迫耻骨联合上方以避免成袢，从而顺利进镜；乙降结交界处压迫左下腹可使肠镜顺利通过；横结肠处成袢时，可在左侧卧位下从左侧向右侧压迫腹部，或改平卧位后压迫脐周亦可奏效[9]。在捻镜而非握镜学习曲线期，一般需要频繁使用上述方法；在平台期，操作者可以减少辅助方法的使用。

结合团队的经验，笔者认为以下7点可能有助于缩短结肠镜单人操作法的学习曲线。（1）熟悉镜身构造及旋钮、按钮的功能，掌握正确的持镜方式（右手捻镜而非握镜）；（2）根据直肠弯曲及肛管走行，在体外拟定插入方向、深度及转向，避免机械式寻腔进镜；（3）开始时保持直肠up+右旋寻腔进镜；（4）在乙状结肠，通过up+右旋+勾拉小心拨开肠腔，缓慢进入，向后勾拉通过大弯时，微微松开并调整up钮找腔；（5）注重受检者的主观感受，在保证安全的前提下，借用辅助手法降低操作难度；（6）在脾曲、肝曲过弯时，适当微调小钮；（7）实际操作中遇到无法进镜的情况，可在上级医生手把手地指导下尝试适当推镜，注意镜身阻力和受检者的感受，过弯后需立即将镜身归位，避免继续成袢。

综上所述，结肠镜单人操作300例左右可达到相对熟练阶段。内镜插入形态观察装置、消化内镜模拟训练系统辅助教学有助于缩短结肠镜操作的学习曲线[10-11]。同时，操作者掌握一定的操作基础后，要增加操作频率，不断强化、巩固手法和技巧[12]。