中文版上肢功能障碍问卷对脑卒中上肢功能评价的信度研究

刘阳 李建华

脑卒中是全球导致残疾的重要原因之一，有研究表明脑卒中后80%以上患者遗留上肢功能障碍[1]，且常伴有上肢不适症状。这不仅影响患者日常生活，还会影响到患者社会交往、职业功能等，降低生活质量[2-3]，因此能否全面、有效的评定脑卒中患者上肢功能对康复治疗、疗效评价、预测功能恢复影响重大。1996年Hudak等[4]提出了以患者为中心，多维度的上肢功能障碍（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）问卷；该问卷发表后已被广泛应用于手外伤等患者的评定[5-6]；也有报道把该问卷用于脑卒中后上肢功能评定[7]，2016年Dalton等[8]首次对DASH问卷用于评定脑卒中患者的信效度进行研究，并认为具有较好的效度和信度，但国内尚缺乏DASH问卷用于评定脑卒中患者的相关研究。因此，笔者将由陈振兵[9]翻译的中文版DASH问卷用于评定脑卒中患者上肢功能并研究其信度，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2017年8月浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区康复中心的脑卒中患者50例，其中男31例，女19例，年龄43～73（60.07±8.50）岁，病程 135～301（157.00±36.56）d；脑出血16例，脑梗死34例；右侧肢体功能障碍14例，左侧肢体功能障碍36例。纳入标准：（1）符合1995年第4届脑血管病的诊断标准[10]，并经CT或MRI检查证实；（2）患侧上肢 BrunnstromⅢ级以上；（3）年龄 40～80 岁；（4）发病时间4个月以上；（5）自愿加入本次研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）生命体征不平稳；（2）认知功能障碍；（3）失语症患者；（4）不能配合此次研究；（5）伴有其它神经系统或肌肉骨骼系统疾患遗留的上肢功能障碍或不适症状。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 评定量表 DASH问卷分为A、B、C三部分，其中问卷C部分针对钢琴家、运动员特殊职业患者评定[4]，故本研究采用DASH问卷A、B部分。

1.2.2 评分标准 DASH问卷A部分评定患者上肢参与日常生活功能及社会功能情况，根据患者完成难易度评分，其中1分表示无困难、2分表示有点困难、3分表示明显困难但能完成、4分表示很困难、5分表示不能完成。B部分评定患者上肢不适症状，根据患者不适症状严重程度评分，其中1分表示无症状，2分表示轻微，3分表示中度，4分表示重度，5分表示极度。A部分 DASH 值=（A 总分/23-1）×25，B部分 DASH 值=（B总分/7-1）×25，DASH总值=[（A总分+B总分）/30-1]×25。DASH 值为 0～100分，DASH 值越高表明上肢功能障碍越严重，反之DASH值越低表明上肢功能障碍越轻[9]。

1.2.3 评定流程 本次评定者均为我院工作5年的治疗师，评定前对2位治疗师进行DASH问卷使用的统一培训。2位评定者分别对经纳入标准及排除标准筛查过后的患者于入院3d内进行首次评定。首次评定前告知患者问卷表的内容及评分意义，待患者理解后进行评定。并于首次评定后1周由评定者1进行再次评定。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示；选用相关系数（ICC）分析DASH问卷表重测信度及评定者间信度，选用Crobachα信度系数及半分系数检验DASH问卷表内部一致性。ICC＞0.9表示可信度很好，ICC＜0.7表示可信度较低[8]。

2 结果

2.1 评定者间信度 评定者1和评定者2使用DASH问卷评定脑卒中患者ICC值为0.983，95%CI为0.951～0.994，见表 1。

表1 评定者1和评定者2间DASH信度分析结果

2.2 重测信度 评定者1使用DASH问卷评定脑卒中患者重测信度 ICC值为0.994，95%CI为0.983～0.998,见表2。

表2 评定者1重测DASH信度分析结果

2.3 内部一致性 DASH问卷评定脑卒中患者总值Crobachα信度系数为0.918；前后分半信度系数为0.902；奇偶分半信度系数为0.960，见表3。

表3 内部一致性分析结果

3 讨论

目前临床常用Fugl-Meyer上肢功能评定、Brunnstrom上肢评定等量表来评定脑卒中患者上肢功能，而这些量表都只能反映脑卒中患者上肢某一方面情况、有一定的局限性。而DASH问卷围绕物理、社会及心理功能三个维度，可全面评定患者日常生活、临床症状、职业情况相结合的上肢功能[4]，更适合目前以患者为中心的生物-社会-心理医疗模式的趋势[11]。理想的评定量表应简单易行、全面评定患者功能且具有较好的信效度，虽然该量表已被翻译成多种语言[12-15]，且用于评定外伤等患者上肢功能已获得较高的信度验证[16-18]，但是缺乏中文版DASH问卷用于脑卒中上肢功能信度研究。本文应用中文版DASH问卷评定脑卒中上肢功能分析其信度，为临床应用提供客观依据。

本文采用ICC对DASH问卷用于评定脑卒中患者进行评定者间信度及重测信度分析，研究结果表明DASH 问卷评定者间信度为 0.983（0.951～0.994），重测信度为 0.994（0.983～0.998），同时 DASH 问卷 A、B 部分单独获得的评定者间信度和重测信度均＞0.9。这比Dalton 等[8]获得的重测信度[ICC=0.56（95%CI：0.05～0.79）]高，这可能和本研究采取的多种措施有一定关系。首先，Dalton等[8]研究中选取患者平均病程为6周，再次评定时间间隔为4周，由于4周的时间间隔较长，患者上肢功能可能发生较大的改变，因此直接影响到重测信度的评定。而本研究选取脑卒中4个月后患者，患者上肢功能相对稳定，且重测时间间隔为1周，相对时间间隔较短，患者上肢功能变化不大，这可能是对本研究获得很好重测信度的重要影响因素。其次，对于难度较大的项目，例如12项（更换头顶上方灯泡）、20项（驾驶交通工具)，这些项目通常患者不能完成，多由家属代替完成或辅助完成，因此患者评分均较低。再次，本研究的评定是我院经验丰富的治疗师，并进行相关的培训，能相对按照规范、标准的评定流程进行一对一评定。以上这些情况均可能提高本研究评定者间信度和重测信度。本研究结果表明中文版DASH问卷评定脑卒中患者上肢功能有很好的评定者间信度和重测信度，因此用于脑卒中患者上肢功能评定具有很好的稳定性。

本研究结果还显示，DASH问卷总分有很好的内部一致性（Crobach α 为 0.918），这和 Dalton[8]的研究相一致（Crobach α为0.920）。同时前后分半信度系数为0.902，奇偶分半信度系数为0.960。Peterson[19]认为Crobach α＞0.9代表有很好的信度。由此可见DASH问卷用于评定脑卒中患者上肢功能也具有很好的内部一致性。

本研究也存在一些不足：本研究选取患者病程大于4个月，而缺乏对早期脑卒中患者的信度研究，因此中文版DASH问卷对脑卒中早期患者信度分析需做进一步研究。DASH问卷根据上肢肌肉骨骼损伤患者情况设计，可能导致量表敏感性降低，因此未来可以在DASH问卷基础上适当改进以提高对卒中患者特异性评定。问卷A部分第23项为性生活，因受中国文化影响，评定该项目时出现患者回避此问题。因此笔者建议更改此项目以减少文化差异的影响。此外，中文版DASH问卷评定脑卒中患者效度也需做进一步研究。

本研究结果表明，中文版DASH问卷用于评价脑卒中恢复期患者上肢功能具有很好的重测信度和评定者间信度及内部一致性。