成人急性病毒性心肌炎的临床表现与相关因素分析

2019-07-09赵妍王文尧田间张璇杨敏陈静牟牧唐熠达

中国循环杂志 2019年6期

赵妍，王文尧，田间，张璇，杨敏，陈静，牟牧，唐熠达

急性病毒性心肌炎是常见心肌疾病之一，临床表现各异[1]，多数患者症状轻微，也有少部分重症心肌炎出现心力衰竭、恶性心律失常、心原性休克，甚至猝死。如能早期识别这部分患者，进行积极的生命支持[2]及抗炎治疗，患者在度过急性期后，预后良好[3]。目前尚不清楚哪些临床表现及检查指标与重症心肌炎相关。本研究通过分析临床常用检查指标，探讨重症心肌炎患者的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性连续入选2006 年5 月至2018 年3 月在我院心内科住院治疗并临床诊断为急性病毒性心肌炎的成人患者169 例。诊断标准参考我国1999年制订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准[4]，即入院前3 周内曾有病毒感染症状，出现以下任意两项表现：（1）乏力、胸闷、头昏、心脏扩大和心力衰竭等；（2）心律失常或异常心电图表现；（3）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白增高。根据临床表现将所有患者分为非重症心肌炎组（n=120）和重症心肌炎组（n=49，占29.0%）。符合以下一项或多项表现者，诊断为重症心肌炎：（1）阿斯综合征；（2）慢性心力衰竭或心原性休克；（3）持续性室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）或心跳骤停。所有患者在出现心脏症状到入院的时间均≤30 天。排除标准：（1）合并冠心病、瓣膜性心脏病、高血压性心脏病或其他心肌病。（2）年龄＜15 岁。（3）从发病到出现心脏症状时间＞30 天。

1.2 临床指标收集

收集患者的临床资料，包括症状、来诊时的生命体征、入院心电图表现（QRS 间期、QTc 间期、ST 段偏移）、心律失常类型、实验室检查[白细胞计数、肌酐、CK-MB、肌钙蛋白I（TnI）、C 反应蛋白（CRP）等]、经胸超声心动图参数[左心房前后径（LA）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、室间隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）、右心室舒张末期内径（RVEDD）、有无心包积液]。

1.3 统计学分析

应用SPSS17.0 统计软件进行数据分析。正态分布的变量以±s 表示，两组间比较采用独立样本t 检验。非正态分布的变量以M（Q1，Q3）表示，两组间均数比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例（%）表示，两组间比较采用Pearson 卡方检验或Fisher 精确检验。将单因素分析筛选出的P＜0.05的变量加入二分类Logistic 回归模型进行多因素分析，探讨重症心肌炎的相关因素。采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时基线资料的比较（表1）

两组患者出现心悸与乏力的比例均无统计学差异（P 均＞0.05），重症心肌炎组胸闷和晕厥的比例更高（P 值分别为0.01 和＜0.01），非重症心肌炎组胸痛比例更高（P=0.02）。重症心肌炎组患者来诊时收缩压及舒张压更低（P 值分别为＜0.01 和0.01），心率、呼吸更快（P 值分别为＜0.01 和0.01）。

心电图表现及心律失常类型：重症心肌炎组患者QRS 间期时限及QRS 间期＞120 ms 的患者比例、发生持续性室速/室颤、Ⅱ度/Ⅲ度房室阻滞或束支阻滞的比例均更高（P 均＜0.01）。两组患者出现ST 段改变、心房扑动（房扑）/心房颤动（房颤）的比例及QTc 间期时限的差异无统计学意义（P 均＞0.05）。

实验室检查：重症心肌炎组白细胞计数、CRP、肌酐、CK-MB、TnI 水平也明显高于非重症心肌炎组（P 值分别为＜0.01 和0.01）。同时，重症心肌炎组淋巴细胞百分比及游离T3（FT3）水平更低（P＜0.01）。

超声心动图参数：两组患者的LA、LVEDD、RVEDD、IVS 及LVPW 的差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。重症心肌炎患者LVEF 明显更低（P＜0.01），心包积液发生率更高（P＜0.01）。

2.2 两组患者院内生存情况比较

非重症心肌炎组患者院内死亡率为0（0/120），而重症心肌炎组院内死亡率高达18.4%（9/49）。

2.3 重症心肌炎相关因素的Logistic 回归分析（表2）

将单因素分析筛选出的P＜0.05 的变量加入二分类Logistic 回归模型进行多因素分析。多因素回归分析显示，QRS 间期延长（OR=1.027，95%CI：1.004～1.050，P=0.020）、CM-MB 升高（OR=1.024，95%CI：1.002～1.047，P=0.031）、低FT3 水平（OR=0.068，95%CI：0.016～0.287，P＜0.01）及入院时LVEF 降低（OR=0.912，95%CI：0.854～0.975，P=0.007）是重症心肌炎的相关因素。

表1 两组患者入院时基线资料的比较

3 讨论

本研究中，重症心肌炎占急性病毒性心肌炎的29.0%，其中71.4%的患者LVEF＜50%，24.5%曾出现持续性室速/室颤，即使经积极治疗，院内死亡率仍高达18.4%。因此，对重症心肌炎患者应尽早诊断、及时干预，以降低死亡率。

本研究主要比较重症与非重症心肌炎在急性期的临床表现，故连续入选了发病在30 天之内的心肌炎的患者，这与McCarthy 等[3]的研究不同。McCarthy 等的研究纳入了12 个月内因心力衰竭或室性心律失常行心肌活检的确诊心肌炎患者，包括急性和慢性心肌炎。而本院资料显示，重症心肌炎患者病程一般不超过1 个月，此后多数患者病情趋于平稳，与急性期有较大差异，故将病程定为30 天以内。

本研究显示，重症心肌炎组患者发病年龄更大，既往文献报道不一[5-7]，可能与样本量偏小造成的偏倚有关。重症心肌炎组患者出现胸闷和晕厥症状的比例更多，伴有呼吸、循环不稳定，入院时心、肾功能更差，提示可能因心力衰竭或恶性心律失常引起多器官功能障碍。重症心肌炎患者入院时CK-MB及TnI 水平更高，提示心肌损伤更重。但孙丽杰等[5]的研究并未显示出两组患者CK-MB 有差异，原因考虑：样本量小；与患者发病距检测的时间有关，由于CK-MB 升高后持续的时间短于TnI，如患者就诊时间偏晚，CK-MB 值可能正在回落过程中。重症心肌炎组32.7%的患者QRS 间期＞120 ms，出现严重房室阻滞和束支阻滞的比例更高，这与文献[7-10]报道QRS 间期延长是预后不良的独立危险因素一致，原因可能是炎症造成局灶或弥漫性心肌水肿，导致激动在心房心室间的传导、心室肌的除极和复极有不同程度延迟。同时，本研究重症心肌炎组患者出现持续性室速/室颤等恶性心律失常的比例更高、LVEF 值更低，这也与文献[6-7，11]一致。已有文献报道，基线LVEF＜50%是心脏移植的独立危险因素，可提示长期预后[12]。

多因素回归分析显示，心电图QRS 间期延长、入院时CK-MB 升高、低FT3 及LVEF 降低是重症心肌炎的相关因素。QRS 间期延长及LVEF 降低可评估预后与其他研究结果一致[7，12]。CK-MB 升高是否与重症心肌炎相关尚少见文献报道，推测CK-MB升高反映心肌损伤面积更大，可能影响心功能或出现恶性心律失常。尽管检测时间不同，但CK-MB持续增高提示重症心肌炎可能。低T3 综合征多出现于严重心血管疾病患者，已有研究证实其可能与心血管不良事件密切相关，是死亡的重要危险因素[13]。但关于心肌炎患者合并低FT3 血症的文献报道较少。推测FT3 水平降低时可能导致心肌收缩力及心输出量降低、外周血管阻力增加，可能影响血流动力学，结果尚待大样本量的研究证实。但由于甲状腺激素治疗会不适当地提高机体代谢率，可能带来不良反应，故我国指南不推荐用甲状腺激素替代治疗纠正低FT3 状态[14]。因此，对于来诊时QRS 间期延长、CK-MB 升高、低FT3 水平及左心室收缩功能不全的患者，需给予积极的生命支持、抗心力衰竭及抗心律失常治疗，必要时需应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，基础研究证实曲美他嗪能通过抗氧化作用、抑制凋亡减少心肌细胞的损害[15]。

本研究有一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，时间跨度较大，个别化验检查缺失，可能造成统计结果的偏倚。其次，由于患者接受程度或病情不稳定，仅有不足10%的患者采集了心肌活检病理，阳性率仅33.3%，不排除部分患者病理与临床诊断不符可能。第三，本研究样本量偏小，对结果的准确性有一定影响。本研究的结果尚需今后进行更大样本量的前瞻性、随机研究进一步证实。