中药熏蒸联合泪道栓子对重度干眼患者视觉相关生存质量的影响

刘小虎 ，邹浩东 ，李娟 ，曹斌 ，刘小玲 ，丁春梅 ，蒋敏

干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病[1]。重度干眼不但引起眼表不适，而且导致视力障碍对患者造成困扰，影响阅读和工作，影响患者视觉质量和生活质量，对身心也会造成一定的危害[2-3]。现阶段对于中等程度的干眼患者，一般采用人工泪液进行保守治疗，但对于本身泪液缺乏引起的重度及中度干眼患者可进行泪道栓塞治疗。可随温度升高形成软性凝胶胶塞的SmartplugTM泪道栓子能明显改善干眼患者症状，减少人工泪液的使用次数[4]，且其操作简单及在植入后的并发症、发生率都明显少于泪小点栓子[5]。中药熏蒸疗法是中医眼科重要的外治法，简便效廉，对于难治的重度干眼采取联合疗法在临床中可收到比单一疗法更好的效果。干眼的诊治单纯测量客观指标的变化已不能全面反映疾病对患者的影响，视觉相关生存质量（vision-related quality of life，VRQOL）日益成为其中重要的观察指标。我科于2008年开始开展SmartplugTM泪道栓子植入治疗，临床评价安全有效，并发症少，2014年开始联合运用中药熏蒸治疗，现将2015—2017年运用中药熏蒸联合泪道栓子植入治疗重度干眼症患者情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2017年6月于我院眼科门诊确诊的重度干眼患者60例（80只眼），年龄37～63岁，平均年龄（44±11.5）岁，两组年龄无统计学差异。实验组男性12例（18只眼），女性20例（22只眼），其中双眼8例，单眼24例；对照组男性10例（14只眼），女性18例（26只眼），其中双眼12例，单眼16例。实验组32例（40只眼）予以中药滋阴润目方熏眼联合下泪点植入SmartPlugTM泪道栓子，双氯芬酸钠滴眼液滴眼，症状仍不能明显缓解者使用人工泪液。对照组28例（40只眼）予以人工泪液联合双氯芬酸钠滴眼液滴眼治疗。

1.2 诊断标准

干眼诊断标准[1]：（1）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一，加上下面两项中之任一项即可诊断干眼。（2）BUT≤5 s或 SIT≤5 mm/min 可诊断干；（3）5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min时，同时有角结膜荧光素染色阳性。根据患者症状及裂隙灯下的眼表体征在治疗后不能完全消失则评定此患者为重度干眼。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准，年龄在18～70岁。

1.4 排除标准

（1）泪道阻塞、泪点外翻及慢性泪囊炎患者；(2)妊娠和哺乳期妇女；(3)正在应用其他眼部药物者；(4)眼部感染者；（5）系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等全身免疫性疾病者；（6）年龄＜18岁和年龄＞70岁者。

1.5 治疗方法

实验组 （1）中药滋阴润目方熏蒸：将院内配好的中药粉剂装袋置于中药喷雾仪内，距离喷雾仪30 cm～40 cm睁眼温热熏蒸，温度以能忍受而不烫伤为宜，单眼患者以熏患眼为主，15 min/次，每日一次，累计共20次。（2）泪道栓子植入：在裂隙灯显微镜下，轻压下眼睑暴露下泪小点，用植入镊轻夹取出的冷藏好的SmartPlugTM泪道栓子，垂直插入下泪小点，再沿泪道方向植入栓子全长的2/3，观察剩余的1/3泪道栓子接触体温后收缩膨胀，缩进泪小点。轻压内眦部，嘱患者眨眼数次，无泪点栓子脱出于泪小点开口处视为植入成功，观察术后有无并发症情况。（3）联合使用双氯芬酸钠滴眼治疗，每日4次，症状仍不能明显缓解者使用人工泪液缓解症状。嘱患者治疗3个月及6个月后进行复查。

对照组 予以人工泪液联合双氯芬酸钠滴眼液滴眼治疗，每日4次，嘱患者3个月及6个月后进行复查。

1.6 观察指标

选取临床常用且简单易行的3项客观指标和2项主观指标进行观察。

（1）泪膜破裂时间(break-up time，BUT)：在裂隙灯下测量，将浸湿的荧光素滤纸条与球结膜接触一下，嘱受检者瞬目2次，平视，睁眼，通过钴蓝滤光片扫视角膜，用秒表测量从停止瞬目到出现第1个泪膜破裂的时间，重复3次取平均值。

（2）泪液分泌实验（Schirmer's test，SIT）：在无表面麻醉下进行，将泪液分泌试纸条置于患眼中外1/3下睑结膜囊内，记录5 min后的浸润长度。

（3）角膜荧光染色（fluorescence staining，FL）积分：将角膜平分为上、下、鼻侧及颞侧4个象限，每一象限荧光素染色后分别评分。0分，无点状染色；1分，1～5 个点状染色；2 分，5～10 个点状染色；3 分，10个点状染色或存在斑块染色；最后累加4个象限分数的总分(0～12分)。

（4）主观症状评分：干涩，异物感和(或)磨砂样感，分泌物增多、口干、刺痛、流泪、视物模糊和(或)视力波动，眼痒，畏光，眼红，存在1项计1分，累计算总分(0～10 分)。

（5）视觉相关生存质量（VRQOL）评分：在治疗前及治疗后3个月、6个月分别进行问卷调查，采用美国国家眼科研究所视觉相关生存质量量表NEI-VFQ-25（National Eye Institute Visual Functioning Quenstionaire-25,version 2000）进行评分，该量表包括一般健康情况和视力、活动障碍以及对视力障碍的反应，以分值越高表示生存质量越高。

1.7 疗效标准

根据主观症状及客观指标改善情况自拟本研究疗效标准。显效：主观症状明显改善，BUT＞10 s，FL阴性，SIT＞10 mm/5 min。 有效： 主观症状改善，5s＜BUT≤10s，FL 改善，5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min。无效：症状无改善，BUT＜5s，FL 无改善，SIT＜5mm/5min。

1.8 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。对两组患者治疗前及治疗后BUT值、SIT值、FL积分值、主观症状评分值及视觉相关生存质量评分进行统计学分析，治疗前比较采用独立样本t检验，治疗后比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者的BUT值、SIT值、FL评分、主观症状评分值及视觉相关生存质量（VRQOL）评分值，P＞0.05，差异无统计学意义(表1)。而治疗后3个月及治疗后6个月两组患者各项检查指标较治疗前均有改善，但实验组比对照组改善明显，且两组间同一时间BUT值、SIT值、FL评分、主观症状评分值及VRQOL评分值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组治疗前后干眼指标的变化（x¯±s）

3 讨论

重度干眼的病因尤为复杂，对因治疗尤其困难，目前主流治疗方式仍多为对症治疗。重度干眼患者自觉症状、视功能损害、治疗副作用、多样化治疗方式等对患者的日常生活造成不同程度的损害，已极大地影响患者的生活质量。以往研究的观察指标大多是客观指标，比如泪膜破裂时间、泪液分泌实验等，而对视觉相关生存质量的关注较少，临床上客观指标改善后仍有主观指标不改善的情况存在，故本研究选取主观症状评分及视觉相关生存质量评分两项主观指标，对重度干眼患者经中药熏蒸联合泪道栓子植入治疗后情况进行评价。

中药熏蒸疗法是重要的中医眼科外治法之一，中药熏蒸借助中药方剂的药效、温热、离子渗透等多种功能，直达病所，改善眼局部血液循环，促进泪液分泌，对睑脂代谢异常、泪腺分泌不足及炎症导致的干眼有很好的优势，中药易获取，操作简单，患者普遍接受度高，体验良好，可谓简便效廉。重度干眼在中医辨证上多以肝肾阴虚、津液亏耗为基本病机，遣方选药多以养阴生津为基础。苏艳等[6]运用韦企平教授自拟杞菊甘露散治疗肝肾不足型干眼效果显著，郭迪文等[7]运用养阴生津中药熏蒸治疗蒸发过强型干眼有较好疗效。任钰萍等[8]运用润目增液汤治疗干眼症疗效优于单纯人工泪液。本研究选用自拟滋阴润目方熏蒸，具体选用密蒙花、菊花、金银花、生地黄、北沙参、薄荷等，全方滋阴润燥、上透清窍，契合病机，临床疗效佳。

泪道栓塞是目前临床治疗各种原因导致的干眼的安全有效方法之一[9]。其作用机制是延长泪液在眼表的停留时间，重新建立泪液的电解质平衡，促进泪膜稳定，减少干眼患者对人工泪液的需求，达到治疗干眼的目的［10］，使用泪道栓塞治疗干眼较人工泪液能更好地维护泪膜稳定性和延长BUT[11]，疗效明显高于单独使用人工泪液治疗[12]，与我们前期研究结果一致[13]。另有报道显示泪道栓塞术除可提高泪膜的稳定性之外还影响泪液的摩尔渗透压以及患者的视敏度等功能[14-15]。从本次研究结果来看，经治疗3个月和6个月后，实验组各类客观指标以及主观症状评分、视觉相关生存质量评分均明显改善，表明与常规人工泪液联合双氯芬酸钠滴眼液治疗比较，SmartPlugTM联合双氯芬酸钠滴眼液对于重度干眼的治疗有良好效果,考虑其治疗机制可能是泪道栓塞后能保存人工泪液以及自身泪液，联合非甾体抗炎药减轻炎症，提升泪膜质量，减少其渗透压。近年有研究者提出将泪道栓塞作为一个局部给药途径,将药物治疗与手术治疗相结合[16]。本次研究中泪道栓子植入术联合双氯芬酸钠滴眼液滴眼，并利用中医熏蒸外治法简便效廉的优势，联合疗法使得整体疗效得到提升，提示在今后的治疗中可尝试手术与药物的联合治疗，以提高疗效，增加患者体验。

总之，通过本次研究证实中药熏蒸联合泪道栓子SmartPlugTM植入对于重度干眼的治疗是有效的，能改善干眼客观指标，缓解主观症状，提升患者体验，提高患者视觉相关生存质量，具有一定的临床应用价值。