胆囊造口术后腹壁瘘道残余结石一例报告

赵新胜，阿扎提江·艾尼瓦尔，克力木·阿不都热依木，买买提·依斯热依力

(1.新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科，新疆 乌鲁木齐 830001；2.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830001)

急性胆囊炎伴胆囊结石作为普外科常见病[1]，随着人口老龄化及肥胖人口的增加，其发病率有增无减。对于急性坏疽性胆囊炎合并胆囊结石的病人临床上相对少见，处理困难，治疗标准不一。本文回顾总结了我科收治的1例急性坏疽性胆囊炎合并胆囊结石病人的治疗经验，现报告如下。

临 床 资 料

病人，女性，49岁，以“胆囊造口术后切口处流脓11月余”为主诉于2018年1月入住我院。病人11个月前无明显诱因下于右上腹胆囊造口术切口处有脓性分泌物流出，量少无恶臭，周围皮肤无明显红肿，不伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，于当地诊所切口换药2个月后未见明显好转。5个月前于当地医院住院治疗，经上级医院远程会诊后确诊：腹壁瘘道形成；胆囊术后假性胆囊结石并胆囊炎。遂转往上级医院行“腹壁感染性瘘道清创术”。3个月前腹壁瘘道处脓性分泌物再次流出，前往当地县医院行“腹壁感染性瘘道清创术”。1个月前腹壁瘘道处脓性分泌物再次出现，于当地县医院行腹部MRI提示：残余胆囊并结石。为求进一步诊治，前往我院。我科门诊以“①慢性残余胆囊炎；②胆囊结石；③腹壁感染性瘘道”收入住院。体格检查：神志清醒，精神一般，体型偏胖，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，双肺及心脏未闻及异常，腹部平坦，右上腹肋缘下见斜行手术瘢痕约10 cm，其中可见一大小约0.5 mm瘘口，有少量黄白色黏稠分泌物，周围皮肤无红肿，无臭。未见胃肠型、蠕动波及腹部静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

既往史：病人2015年6月因“急性坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔并结石，腹腔脓肿，肝脓肿”于上级医院行“腹腔脓肿引流术+胆囊造口术”；2017年9月因腹壁切口瘘道不愈伴流脓于上级医院行“腹壁瘘道扩创术”；2017年11月因腹壁切口瘘道未愈伴脓性分泌物于当地医院行“腹壁瘘道扩创术”，否认外伤、输血、药物食物过敏史。

入院腹壁瘘道造影：从右上腹瘘道注入造影剂后可见囊状瘘道显影，未见瘘道与肠道及腹腔相连，诊断：右上腹切口瘘道形成。腹部B超：胆囊切除术后，胆总管未见扩张。胆道MRI：符合残余胆囊并结石，腹壁瘘道形成，瘘道内低密度结节影，不排除结石可能。实验室检查结果：白细胞计数8.75×109/L，中性粒细胞比率0.661；丙氨酸转氨酶13 U/L，天冬氨酸转氨酶13 U/L；γ谷氨酰转移酶22 U/L；总胆汁酸5.35 μmol/L；凝血功能、大小便常规未见异常。初步诊断：①慢性残余胆囊炎；②胆囊结石；③腹壁感染性瘘道。

完善相关检查后行“腹腔镜下胆囊切除术+胆囊十二指肠瘘闭合术+腹腔镜下粘连松解术+腹壁瘘道扩创术”，术中见胆囊底部与腹壁粘连，粘连处与腹壁瘘道位置相对应，判断胆囊腹壁外漏，胆囊大小约75 mm×30 mm×25 mm，无水肿、充血，体部、壶腹部、三角区与大网膜膜性粘连，胆总管无扩张，胆囊三角解剖结构不清，仔细分离后完整切除胆囊。可见十二指肠瘘口约1 cm，薇乔线关闭瘘口，在小网膜孔处放置乳胶引流管一根。于原切口瘘道处行梭形切口，沿瘘道壁一直分离到腹膜层瘘道根部，瘘道根部发现一枚直径约1 cm卵圆形黄色结石(图1)，瘘道内可见黄白色黏稠分泌物，切除瘘道根部残腔，逐层关闭腹膜至皮肤。术后胆囊送病检，囊内单发结石。

图1 术中所见腹壁瘘道结石一枚

手术时间3 h；术中失血约40 ml；术后一级护理，吸氧，禁食水，静脉营养支持、补液、抑酸、抗炎对症支持治疗；1～3 d生命体征平稳，腹腔引流管每日引流出约15 ml淡红色液体。

讨 论

本例病人因胆囊造口术后残留腹壁结石长期慢性刺激，最终导致腹壁瘘道形成。类似临床病例罕有报道。腹部术后瘘道形成的原因有多种：①病人营养不良导致切口经久不愈形成瘘道；②自身免疫缺陷、口服免疫抑制剂、高龄体弱等导致的长期免疫力低下，缺损组织难以修复；③肥胖病人切口处脂肪液化[2]；④引流管拔出过早，引流物反复刺激导致瘘道形成[3]；⑤污染切口清创不彻底；⑥缝合不当，留有死腔；⑦切口残留异物，长期刺激导致瘘道形成；⑧术中止血不彻底造成切口感染[4]，长期不愈导致的瘘道形成，等等。长期腹壁异物导致瘘道形成的原因有线头过长；纱布遗落。行腹壁瘘道扩创术前应常规行瘘道相关检查，除了临床较为普遍的瘘道造影，高频超声在浅表组织瘘口及瘘道定位中的应用具有方便，经济，无痛苦，无创伤，重复性好，可实时动态观察的优点，且诊断符合率优于X线钡餐、胃镜、CT及MRI，明显缩短治疗过程，减少病人痛苦，可以作为临床首选[5]；特殊的诊断方法如：探针诊断法，适用于部分的腹壁瘘道病人中。术中常规采用瘘道注入美蓝染色标记瘘道的走行[6]，对于瘘道深达腹壁前间隙可以减少漏切的发生。

病人此前曾行2次“腹壁瘘道扩创术”均未发现残余胆囊结石，此次手术中沿瘘道走行分离至接近腹膜位置时发现结石，故笔者认为对于腹壁瘘道深达腹壁前间隙的，切除瘘道底腹膜，完整切除瘘道是手术成功的关键[7]。同时，对腹壁瘘道成因的认识不足和处理不当是切口瘘道形成和迁延不愈的主要原因。本例病人行胆囊造口术后腹壁残余结石的另一个重要原因：胆囊造口术后未进一步复查胆囊结石是否残留并进一步行胆囊切除术，导致残余结石遗留腹壁中。

超声对胆囊穿孔诊断价值较高，能反映穿孔部位及病灶周围的情况等，且准确率较高，故可以作为胆囊穿孔诊断的一种重要辅助方法[8]。回顾病史，该病人首次就诊时行腹部B超检查提示：坏疽性胆囊炎并胆囊穿孔、胆囊多发结石。胆囊穿孔是胆囊疾病的严重并发症，发生率为5%～10%[9]。在临床上相对少见，一经确诊，所有病人均应行手术治疗，具体手术方式选择应视病人具体情况而定。以往对胆囊穿孔合并有腹膜炎者多采用胆囊造口手术，但造口术不能阻断病变继续发展，不能清除病灶而留下隐患，且需二次手术。除合并有严重基础疾病的老年病人手术风险会显著升高外[10]，目前由于胆道手术技术的普及和进步，对胆囊穿孔的病人多采用胆囊切除术，这样既可以减少病人的经济负担，同时有利于手术后处理[11]。笔者认为，本例病人腹壁残余结石的另一个重要原因是未在胆囊造口术后及时复查胆囊彩超，以明确胆囊结石是否残留，并进一步行胆囊切除术，导致残余结石遗留腹壁中最终造成腹壁瘘道形成且经久不愈。同时术中取石最好使用标本袋，以减少腹壁感染的发生率及腹腔残余结石的发生。