原发性急性闭角型青光眼大发作缓解后视盘参数变化

张地 刘向玲 宋子宣 张丽 马文婷 裴亚欣

青光眼是世界公认的不可逆致盲眼病[1]。筛板是青光眼视神经损伤的初始部位[2]。筛板在某些情况下的变形最初导致视网膜神经节细胞轴突内轴质流动障碍，最终导致青光眼患者视力丧失[3-5]。人们对筛板的生物力学进行了广泛的研究[6-7]。以往关于视盘深层组织的研究主要有三种：(1)体外模型[8-9]；(2)动物模型[10]；(3)人眼睛的理论模型[9,11]。这些实验都不是基于在体内筛板的直接视觉化。随着光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)技术的进步，使用频域OCT(spectral-domain OCT,SD-OCT)信号检测技术可高速获取高分辨率的图像，使筛板的形态可以更直观地观察到[12-13]。最近的研究显示，SD-OCT对筛板及筛板前组织的识别和组织切片之间有惊人的一致性[14-15]。目前,关于原发性闭角型青光眼的视盘深层组织的研究还很欠缺。本研究应用SD-OCT的增强深层成像(enhanced depth imaging，EDI)获取原发性急性闭角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)大发作缓解后的视神经参数，并对APACG患者视盘的远期形态学变化进行相关统计分析，为青光眼患者的术前干预和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回访2016年1月至2017年1月在新乡医学院第三附属医院眼科就诊的APACG单眼首次大发作患者，获取大发作缓解1 a后发作眼和对侧眼的视盘参数，若两眼同时发病，则被排除。住院期间发作眼行抗青光眼手术(手术方式依据房角开放程度决定)，对侧眼行预防性虹膜周边切除术，手术均由同一具有高级职称的医师完成。所有入选者均签署书面知情同意书。纳入标准：(1)眼压升高超过21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);(2)至少有以下体征中的3种：结膜充血，角膜上皮水肿，瞳孔中等散大，直接对光反射消失，浅前房或前房消失；(3)至少有以下症状中的2种：剧烈的眼痛，视力急剧下降，同侧偏头痛，恶心、呕吐、体温升高、脉搏加速。排除标准：(1)继发性青光眼，如晶状体源性青光眼、新生血管性青光眼、虹膜睫状体炎继发青光眼等;(2)原发性开角型青光眼、慢性闭角型青光眼、先天性或发育性青光眼;(3)合并视网膜或视神经疾病；(4)屈光度球镜度数>-6.00～6.00 D和(或)散光度数>-3.00～3.00 D;(5)先前有内眼手术史或随访期间进行过内眼手术者;(6)SD-OCT对视盘扫描所获得的图像质量低(即质量分数<15)，不能够精确测量视盘参数者(当质量分数不能达到15时，SD-OCT图像采集系统自动停止，不能获取相应部位的图像)。本研究获得新乡医学院第三附属医院伦理委员会的批准并符合赫尔辛基宣言。

1.2 病史采集和眼科检查记录患者的性别、年龄、青光眼大发作时的眼压、大发作持续时间、入院后的治疗(是否前房穿刺、手术方式)、随访期间眼压。使用日本拓普康公司生产的CT-800非接触式眼压计测量眼压；SD-OCT的EDI对所有患者双眼的视盘参数进行测量。所有检查均由同一高年资技师独立完成。

1.3 视盘参数的测量使用德国海德堡公司生产的Spectralis型 SD-OCT获取图像，导出后由1名临床医师使用SD-OCT自带软件(版本1.7.1.0)进行手动测量。在矩阵扫描中，选择中央水平视神经扫描图像进行分析。记录以下数据：Bruch膜开口(Bruch’s membrane opening，BMO)直径：Bruch膜的两个相反止端之间的距离；视杯宽度：在Bruch膜水平，视杯边缘之间的水平距离；视杯深度：Bruch膜水平线到视杯表面之间的垂直距离，在杯宽的中点进行测量；筛板定义为筛板前组织下的高反射区[12,14]；筛板厚度：筛板前、后界之间的垂直距离，在Bruch膜止端中点处测量；筛板前组织厚度：视杯表面至筛板前界之间的距离，在Bruch膜止端中点处测量；筛板前表面深度(anterior lamina cribrosa surface depth,ALCSD)：Bruch膜止端线至筛板前表面的垂直距离，在Bruch膜止端中点处测量；最小盘沿宽度：Bruch膜止端至内界膜的最小距离[16]。若参数不够清晰，就调整设备的亮度和对比度，以增加划定边界的对比度(图1)。

图1 SD-OCT的EDI技术获得的视盘参数图

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0行统计学分析。采用配对t检验对受试者大发作眼与对侧眼的视神经参数进行对比。眼压升高的时间、程度等分别与视盘参数进行双变量相关性分析。最后采用多元线性回归分析对一些参数的相互作用进行分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般状况最初有43例患者符合要求，其中3例因全身疾病死亡，2例因随访期间发生其他眼病排除在外，8例因图像质量不合格，进一步排除，最终纳入30例。其中，女18例、男12例，年龄49～82岁(平均65.9岁)，大发作时发作眼平均眼压57.2(30～84)mmHg，急性大发作持续时间3～130 h(平均50.5 h)。9例术前曾急诊行前房穿刺术，眼压恢复正常。19例行虹膜周边切除术，11例行外路小梁切除术。

2.2 发作眼与对侧眼视盘参数比较大发作缓解1 a 后，与对侧眼相比，发作眼视杯宽度增加，筛板前组织厚度与筛板厚度均变薄，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；视杯有加深的趋势，鼻侧最小盘沿宽度和颞侧最小盘沿宽度均有变薄的趋势，但差异均无统计学意义(均为P>0.05)；BMO直径、ALCSD与对侧眼相比差异均无统计学意义(均为P>0.05；见表1)。30例中11例发作眼曾行外路小梁切除术，19例行虹膜周边切除术，其中，行外路小梁切除术(房角开放小于180°)的发作眼与对侧眼相比，视杯加深，筛板前组织厚度、筛板厚度、鼻侧最小盘沿宽度、颞侧最小盘沿宽度均变薄，差异均有统计学意义(均为P<0.05；见表2)；行虹膜周边切除术(房角开放大于180°)的发作眼与对侧眼相比，视盘参数差别不大，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 大发作缓解1 a后的发作眼与对侧眼视盘参数比较

参数发作眼对侧眼t值P值BMO直径/μm1724.64±253.061713.18±280.940.1420.888视杯宽度/μm860.86±197.00742.86±179.782.0750.044视杯深度/μm367.59±88.87325.18±159.580.5750.569筛板前组织厚度/μm129.00±50.58166.00±44.97-2.5640.014ALCSD/μm488.05±104.57504.41±166.19-0.3910.698筛板厚度/μm134.91±41.15169.32±34.37-3.0060.004鼻侧最小盘沿宽度/μm275.45±67.52314.27±72.14-1.8430.072颞侧最小盘沿宽度/μm198.05±51.83223.27±52.87-1.5980.117

表2 房角开放小于180°的发作眼与对侧眼在大发作缓解1 a后的视盘参数比较

参数发作眼对侧眼t值P值BMO直径/μm1683.29±173.641650.86±217.820.3080.763视杯宽度/μm896.43±229.62742.43±228.421.2580.232视杯深度/μm448.86±170.10371.29±85.461.8730.044筛板前组织厚度/μm109.71±36.56176.14±15.345-4.4230.001ALCSD/μm541.00±242.06565.00±118.43-0.6540.527筛板厚度/μm102.43±25.16153.43±17.55-4.3790.001鼻侧最小盘沿宽度/μm241.14±68.43331.71±70.32-2.0110.047颞侧最小盘沿宽度/μm173.57±29.87221.00±30.97-2.0550.042

2.3 相关性分析相关性分析结果表明，大发作时眼压升高的程度与缓解1 a后筛板前组织厚度、筛板厚度、颞侧最小盘沿宽度和鼻侧最小盘沿宽度的变薄均显著相关(均为P<0.05)，大发作时眼压升高的时间与缓解1 a后筛板厚度、颞侧最小盘沿宽度和鼻侧最小盘沿宽度的变薄均显著相关(均为P<0.05)。见表3。

多元线性回归分析发现，在排除相关因素后，大发作时眼压升高的时间与缓解1 a后筛板厚度、鼻侧最小盘沿宽度和颞侧最小盘沿宽度呈负相关，大发作时眼压升高的程度与缓解1 a后筛板前组织厚度、筛板厚度、鼻侧最小盘沿宽度和颞侧最小盘沿宽度呈负相关。

表3 大发作时眼压升高的时间、程度与大发作缓解1 a后视盘参数的关系

参数相关关系眼压升高时间/h眼压升高程度/mmHgBMO直径/μmP值11r值--视杯宽度/μmP值0.9440.427r值-0.1600.178视杯深度/μmP值0.3790.812r值0.1970.054筛板前组织厚度/μmP值0.0800.013r值0.382-0.520ALCSD/μmP值0.1380.382r值0.372-0.196筛板厚度/μmP值0.0310.007r值0.462-0.557鼻侧最小盘沿宽度/μmP值0.0390.044r值0.443-0.388颞侧最小盘沿宽度/μmP值0.0110.019r值-0.533-0.479

3 讨论

视盘深层组织结构是青光眼相关研究的热点。视盘由神经、血管和结缔组织组成。从生物力学的角度来看，视盘和视盘周围组织作为一个整体对眼压的变化作出反应[17-18]。先前的组织学研究表明，筛板的向后弯曲和压迫是青光眼的主要特征[19]。本研究发现，APACG大发作缓解1 a后，患眼有更宽的视杯、更薄的筛板和筛板前组织，此外，鼻侧盘沿宽度、颞侧盘沿宽度均有变窄的趋势，视杯有加深的趋势。这些表现在房角开放小于180°的患眼中更明显。Azuara-Blanco等[20]研究发现，眼压急性增高 20～25 mmHg的患眼，盘沿变窄。Bowd等[21]基于共焦激光扫描仪获得的数据与SD-OCT获得的数据均显示，眼压的升高会导致视杯深度的增加。Jiang等[22]对青光眼可疑者进行暗室激发试验，也发现眼压增高的程度与视杯的加深、加宽，盘沿宽度变窄，以及筛板变薄有关。这些研究均表明，眼压的升高会引起视盘的形态学改变，而这些研究关注的大都是眼压升高后短时间内视神经形态学的变化。

本研究测量APACG大发作缓解1 a后的视盘参数结果发现，对处于临床前期的患眼施行预防性虹膜周边切除术1 a后，所获得的视盘参数与 Seo等[23]关于健康成年人所测得的视盘参数相近。我们发现，将青光眼大发作眼与对侧处于临床前期的眼相比，曾经发生过眼压急剧升高的患眼，即使短期内眼压恢复正常，并施行抗青光眼手术，其视盘参数较对侧眼仍然差别很大。也就是说短时间眼压的升高也会使视盘发生不可逆的改变。及时对临床前期患眼进行青光眼干预手术，预防高眼压的发作，能有效预防视盘形态的改变。

通过多元线性回归分析发现，眼压升高的时间与大发作缓解1 a后筛板厚度、鼻侧最小盘沿宽度和颞侧最小盘沿宽度相关，这说明慢性压力引起筛板的变薄。筛板作为较高的眼压压力界面和视神经周围球后腔室的较低压力界面(视神经组织压力和眶脑脊髓液压力)之间的连接面，在承受压力方面起着核心作用。此外，筛板前组织厚度与眼压升高的程度相关，这则可能因眼压急剧升高导致筛板前组织缺血缺氧，组织水肿、变性，最终在重塑时产生不可逆的变化。童尧等[24]研究表明，青光眼患者房水中的某些炎症介质明显高于正常人，而本研究结果发现，房角开放小于180°患者视盘参数变化较房角开放大于180°的患者更明显，这是否与房水中炎症介质存在的时间相关还有待进一步研究。

综上，APACG大发作时眼压升高的时间、程度与大发作缓解后视盘的形态学变化相关。