30G针头辅助下连续褥式缝合治疗外伤性睫状体离断△

李海波 颜华 蔡锦红 黄艳明

睫状体离断是眼外伤的常见并发症，偶见于医源性损伤。临床上处理外伤性睫状体离断方法很多，对于小范围离断常采用阿托品药物或者激光治疗，对于保守治疗无效及大范围的睫状体离断，常需要手术干预，手术方法以巩膜切开直接缝合较为常见，但此方法操作较为复杂。我们利用30G针头辅助下连续褥式缝合法，取得了不错的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年7月至2018年7月就诊于厦门大学附属厦门眼科中心眼外伤科的外伤性睫状体离断患者12例12眼，年龄24～65(46.42±12.80)岁，其中男7例，女5例，右眼7例，左眼5例。致伤原因为：石头击伤3眼，木板弹伤2眼，竹片击伤1眼，切割片击伤1眼，爆炸伤1眼，桌角撞伤1眼，手肘击伤1眼，羽毛球击伤1眼，足球击伤1眼。职业分布为：工人7眼，农民2眼，干部或职员3眼。12眼均为机械性损伤，其中4眼为开放性损伤，8眼为闭合性损伤。4眼开放性眼损伤中2眼已在外院行一期清创缝合，其余2眼在我院一期急诊行清创缝合。12眼中除睫状体离断外，眼部合并虹膜根部离断者4眼，合并晶状体脱位者10眼，合并外伤性白内障者4眼，合并玻璃体积血者12眼，合并视网膜脱离者4眼。根据术前超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)检查，离断点位为2.5～6.0(4.08±1.02)个钟位，离断范围在3个钟位以内者3眼，离断范围在>3～6个钟位者9眼。

1.2 方法

1.2.1 检查设备及手术器械采用天津市索维电子技术有限公司生产的SW-3200L型全景UBM，术中使用的显微镜为ZEISS S88型，显微手术器械为苏州六六视觉公司生产，黏弹剂为Alcon公司的DisCoVisc，手术缝线为美国强生公司生产的10-0尼龙缝线，一次性眼科手术刀采用Alcon公司的15°角膜穿刺刀，30G针头为浙江康德莱医疗器械股份有限公司生产，玻璃体切割设备为博士伦公司生产。

1.2.2 睫状体离断诊断及记录方法开放性眼损伤患者在伤口闭合后1周行UBM检查，闭合性眼损伤患者入院后待角膜、结膜组织允许下行UBM检查。检查前所有患者均行丙美卡因表面麻醉3次，放置水浴杯后，UBM探头频率50～100 MHz，探查深度约5 mm，自1200钟位开始顺时针方向对眼球进行全周检查，注意观察睫状体与巩膜、房角之前的关系，是否存在液性暗区，如果发现睫状体上腔与巩膜突完全分离，则记录为睫状体离断点，记录每个分离点，以0.5个钟位为单位检查，最后汇总全周睫状体组织情况。

1.2.3 手术步骤术前行常规检查，包含裂隙灯显微镜、角膜内皮细胞计数、眼压、视力、B超、UBM、眼底检查等。发现睫状体离断且局部运用阿托品眼用凝胶等保守治疗后眼压仍低，复查UBM提示离断口未愈合时，实施睫状体缝合手术。

本组12例均使用20 g·L-1利多卡因联合7.5 g·L-1布比卡因球周麻醉。聚维酮碘常规消毒后，开睑器开睑。按照睫状体离断点位沿角膜缘环形剪开球结膜，烧灼止血巩膜面，于离断点末端做2 mm板层巩膜瓣，颞下方角膜缘后3.5 mm做20G巩膜穿刺口，放置20G 6 mm长头灌注管，确认位于玻璃体内后开放灌注，于200钟位、1000钟位角膜缘后3.5 mm做23G巩膜穿刺口，放置23G穿刺套管。利用玻璃体切割头自后切除混浊晶状体皮质、晶状体核(对于晶状体核硬者，应先行前路白内障超声乳化吸出术，使用10-0尼龙缝线缝合角膜主切口)以及前段混浊玻璃体，利用预穿入10-0尼龙缝线的30G针头自睫状体离断点对侧角膜缘切口进针入前房，穿过睫状体离断起点，自距离角膜缘后2 mm巩膜面穿出，尼龙缝线拉出一头，针头退回玻璃体内，距离0.5个钟位后再次穿过睫状体及巩膜，拉出线圈，缝线一端穿过线圈，针头退回眼内，如此反复进出至睫状体离断止点，调节线圈，结扎缝线，埋藏线结于巩膜瓣下。针头连续进出巩膜壁时，确保出针点距离角膜缘2.0～2.5 mm。具体手术步骤参见图1。睫状体离断缝合复位后，常规行玻璃体切割手术，根据眼底视网膜组织情况，必要时行剥膜、电凝、眼内光凝、气液交换、硅油填充等后段操作。所有手术均经患者本人同意，并通过医院伦理委员会批准实施。

图1 30G针头辅助下连续褥式缝合治疗外伤性睫状体离断手术步骤。A：沿角膜缘剪开对应睫状体离断处球结膜，于对侧角膜缘做切口，前房注入黏弹剂，将预穿好10-0尼龙缝线的30G针头自角膜切口进针，穿过睫状体，自角膜缘后2 mm处巩膜穿出，拉出缝线一端；B：针头退回眼内，距离0.5个钟位再次穿过睫状体及巩膜，线环拉出，缝线穿过线环，针头退回眼内；C：将所有分离点位缝合后，去除针头，调节线结松紧度并结扎，使睫状体贴附至巩膜壁

1.3 术后处理及随访观察所有患者术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液每天4～6次，普拉洛芬滴眼液每天4次，持续2周后逐渐减量至每天2次，继续局部使用滴眼液2周。住院期间每日监测眼压，若眼压高，给予局部降眼压治疗。随访3～12个月，记录术后1个月患眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼压情况，并利用UBM复查术后睫状体组织复位情况，应用裂隙灯显微镜随访观察角巩膜、前房、视网膜以及缝线松脱、线结外露等情况，同时记录术中术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，对术前、术后计量资料采用配对t检验分析，检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况12眼均顺利实施连续褥式缝合睫状体，术中联合行晶状体摘出及玻璃体切割术，其中2眼因晶状体核硬，经透明角膜缘切口行超声乳化吸出术，其余10眼均经后路行晶状体切割摘出混浊晶状体。4眼因孔源性视网膜脱离填充硅油，1眼填充惰性气体，2眼因术前虹膜根部离断联合实施虹膜根部离断修补。12例患者基本情况见表1，典型图片见图2。

表1 12例连续褥式缝合治疗外伤性睫状体离断患者基本情况

序号性别年龄/岁眼别致伤因素离断点钟位合并症手术方式BCVA术前术后1个月1男40右眼石头230～500晶状体脱位,前房积血,玻璃体积血,虹膜根部离断,黄斑水肿睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割+虹膜根部离断修补术手动0.052女43右眼竹片300～600晶状体脱位,前房积血,玻璃体积血,虹膜根部离断,脉络膜脱离睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割+虹膜根部离断修补术手动0.503男50右眼鞭炮500～1000外伤性白内障,虹膜根部离断,玻璃体积血,视网膜脱离,脉络膜脱离睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割+硅油填充术数指0.054男45左眼切割片200～800晶状体脱位,前房积血,玻璃体积血,视网膜脱离,脉络膜脱离睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割+硅油填充术光感0.025女50左眼木柴700～1200晶状体脱位,前房积血,玻璃体积血,虹膜根部离断,脉络膜脱离睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割+惰性气体填充术数指0.206女49右眼桌角900～200晶状体脱位,前房积血,瞳孔散大,玻璃体积血,脉络膜脱离睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割术手动0.407男24右眼羽毛球300～700晶状体脱位,前房积血,瞳孔散大,玻璃体积血,脉络膜脱离睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割术手动0.408男60左眼石头1030～200外伤性白内障,玻璃体积血,视网膜脱离,脉络膜脱离睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割+硅油填充术手动0.059男64左眼木头100～500晶状体脱位,外伤性白内障,前房积血,玻璃体积血,黄斑水肿,脉络膜脱离睫状体缝合+白内障超声乳化吸出+玻璃体切割术手动0.3010男29右眼足球200～600晶状体脱位,前房积血,瞳孔散大,玻璃体积血睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割术数指0.3011女38左眼肘部400～700晶状体脱位,外伤性白内障,前房积血,玻璃体积血,视网膜脱离,脉络膜脱离睫状体缝合+白内障超声乳化吸出+玻璃体切割+硅油填充术数指0.0512女65右眼石头1000～200晶状体脱位,前房积血,玻璃体积血,脉络膜脱离睫状体缝合+晶状体切割+玻璃体切割术数指0.20

2.2 BCVA术前BCVA为光感～数指，术后1个月BCVA为0.02～0.50(0.21±0.17)，术后BCVA较术前提高，差异有统计学意义(t=-4.20，P<0.05)。

2.3 眼压术前、术后眼压均采用非接触式眼压计测量，术前眼压为5.0～8.7(6.46±1.08)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，术后1周眼压为9.0～26.2(16.50±4.97)mmHg，术后1周眼压较术前升高，差异有统计学意义(t=-7.47，P<0.05)。术后1个月眼压为7.8～22.0(14.58±4.00)mmHg，术后1个月眼压较术前升高，差异有统计学意义(t=-6.81，P<0.05)。

术后1周内5眼出现一过性高眼压，经局部降眼压治疗后眼压下降，2～3周后停用降眼压药物，眼压维持在10～21 mmHg。1眼术后眼压仍低于10 mmHg，复查UBM未发现离断口，考虑外伤损伤睫状体，分泌房水功能欠佳，硅油未能取出，随访期间未出现眼球萎缩。

2.4 术中及术后并发症术中利用30G针头连续褥式缝合睫状体，未出现色素膜脱出、医源性虹膜根部离断、脉络膜上腔出血、前房出血、缝线断裂等相关并发症，门诊随访3～12个月，未出现线结外露、缝线松脱、角膜内皮失代偿、交感性眼炎、眼内炎、脉络膜脱离等并发症。2眼出现牵拉性视网膜脱离，行二次手术剥膜，填充硅油，复位视网膜。7眼术后3个月BCVA≥0.2,行二期人工晶状体植入术,裸眼视力得到不同程度提高。

图2 病例8治疗后不同时间图片。A：开放性眼损伤一期角巩膜缝合术后1周裂隙灯像，前房浅，瞳孔区可见积血，晶状体混浊，后段血性混浊；B：30G针头连续褥式缝合睫状体及玻璃体切割手术后，前房加深，晶状体已摘出，玻璃体内硅油填充，视网膜平伏；C：硅油取出术后1个月，透过球结膜仍可见褥式缝合尼龙缝线，无松脱；D：角巩膜清创缝合术后1周UBM检查，可见上方200钟位处睫状体与巩膜突完全分离；E：连续褥式缝合睫状体联合玻璃体切割手术后UBM检查，可见200钟位处睫状体离断已复位，对应后房可见硅油与水界面；F：硅油取出术后1个月UBM检查，可见200钟位睫状体与巩膜壁贴附可，对应巩膜后可见线结回声反光点。

3 讨论

睫状体离断是指睫状体的纵形肌与巩膜突的完全分离，使前房与脉络膜上腔相沟通，房水通过脉络膜上腔引流增加，导致慢性低眼压、浅前房、脉络膜脱离、视盘水肿、视网膜皱褶、视力下降、持续性低眼压等，甚至引起眼球萎缩[1]。睫状体离断最常见于眼球钝挫伤，发病率为1%～11%[2]，偶见于穿通伤以及医源性损伤[3-5]。本研究12眼均为机械性眼外伤，其中8眼为闭合性眼损伤，4眼为开放性眼损伤。12眼均合并晶状体损伤，术中均联合晶状体摘出；4眼合并虹膜根部离断，其中2眼术中联合虹膜根部离断修补术；12眼均合并玻璃体积血，术中均联合玻璃体切割术；4眼合并视网膜脱离，术中联合硅油填充术。12眼均实施联合手术，在随访过程中，视力得到不同程度提高。因此，对于合并眼后段损伤的眼外伤患眼，联合实施后段手术是可行的。

当前临床上对于睫状体离断的诊断方法较多，大体分为术前、术中两大类。术前可根据房角镜、UBM[6]、AS-OCT[7]、MRI[8]等检查结果诊断，术中可运用光照透明照射[9]、前房持续灌注[10]或结合探针方法确定睫状体离断口位置[11]。由于UBM具有 50～100 MHz高分辨率，对细小分离口均能仔细辨别，因此，临床上UBM运用最为广泛。本研究12眼术前均经多次UBM检查确定离断口位置，术后复查UBM，睫状体周边组织情况均清晰显示。

对于睫状体离断的治疗，根据离断口大小及其范围，可选择不同方案。对于离断口窄且范围较小者，可采用局部阿托品[12]、Argon激光[13]、透巩膜Nd：YAG激光或透巩膜diode激光[14]等较为保守方法治疗；对于大范围或者保守治疗无效者，常需手术干预。手术方法包含切开巩膜暴露睫状体直接缝合法、间接缝合法[15-16]、睫状沟植入张力环或大直径人工晶状体[17]、玻璃体切割联合气体或硅油填充等方法[18]。国内外学者对各种方法效果报道不一。本研究中，12眼术前采用阿托品保守治疗均无效，UBM复查离断口未愈合，眼压持续低，考虑外伤致睫状体离断范围大，难以自愈，最终均实施睫状体缝合复位手术。

临床上直接缝合法较为常见，即先做板层巩膜瓣，直视下切开巩膜，暴露睫状体，利用10-0尼龙缝线间断缝合离断口，手术成功率高，运用广泛。1991年Ormerod等[19]报道29例睫状体离断病例最终28例成功；2013年Agrawal等[20]报道94%的成功率。但此手术方法操作复杂，学习曲线长，常需临床经验丰富者完成操作。该术式切开离断口附近巩膜组织，暴露睫状体，缝合针在睫状体、巩膜组织反复多次进出，存在一些潜在并发症，如术中出血、眼内炎、白内障、玻璃体流失、视网膜脱离、巩膜切口撕裂、眼前段缺血、继发性青光眼等[1,21]。远期巩膜瘢痕大，巩膜壁薄，巩膜葡萄肿发生率高。

褥式缝合法利用针线连续穿过组织，由内向外进针，连续锁边缝合方法，避免切开巩膜全层，眼科常用于虹膜根部离断[22]。我们在2017年报道运用30G针头连续褥式缝合虹膜根部离断，观察19例，虹膜根部离断均一次性复位，且损伤小，操作简单，并发症少[23]。2019年Gupta等[24]采用26G针头通过单条缝线、单个线结内路褥式连续缝合固定大范围睫状体分离，相比其他缝合方法更为简便、有效，但仅为个案报道，且26G针头较粗大，穿出巩膜壁时色素膜易脱出，房水易流失，出血等风险较高。为此，我们探讨运用30G针头连续褥式缝合睫状体离断是否能降低上述风险。30G针头眼科常用于玻璃体内注药，该针头外径0.30 mm，内径0.16 mm，对比26G针头(外径0.45 mm，内径0.26 mm)，30G针头尖端更为锋利，外径较26G针头缩小50%，进出眼球壁更方便，对眼球壁损伤更小，色素膜脱出几率及术中出血几率均大大降低。本研究12眼均选用长度为25 mm的30G针头，尼龙缝线穿过30G针头，经睫状体离断对侧角膜缘切口进针，依次穿过睫状体离断点，最后缝线经过线环，连续缝合，术中方便调节松紧度，观察瞳孔是否变形。线结末端埋藏于巩膜层间，防止远期线结暴露，大大降低眼内炎风险。

然而，由于30G针头内径较小，尼龙缝线穿入针尖需在显微镜下操作，对比26G针头，缝线穿入比较耗时，且该缝合方法为由眼内向眼外的操作，对于晶状体完好者不适合。本研究所选12眼均为晶状体损伤且术中联合摘出晶状体者。对于复杂眼外伤需联合后段手术时，该术式具有一定的优势，能减少巩膜切口，大大降低手术操作难度以及远期巩膜切口相关并发症。本研究12眼睫状体离断范围均未超过180°，考虑缝合范围过大易导致眼前段缺血，对于超过180°离断者，我们建议分次缝合。

外伤性睫状体离断治愈率临床上报道不一，与术前离断口精确定位、治疗方式选择以及患者睫状体功能等多因素有关。部分患者手术后眼压仍低，可能与术前离断口定位遗漏，术中缝合不到位，眼外伤损伤睫状体严重，房水分泌功能欠佳或视网膜组织丢失过多等因素有关。本研究1眼术后眼压仍低于10 mmHg，随访眼压无法恢复，复查UBM排除睫状体离断口，考虑与外伤损伤严重，睫状体分泌房水不足有关。

综上所述，30G针头辅助下连续褥式缝合治疗外伤性睫状体离断，手术安全有效，操作简单，组织损伤小，并发症少，把握好手术适应证后应用是可行的。