腹膜透析患者延续护理研究进展

苏文琼

【摘要】 延续护理是一种新型的护理模式，是随着社会发展和医疗模式的不断改革而推出的一种对患者出院后实施的护理措施，将患者在院内的相关护理干预逐渐转为院外，给予患者有效的疾病管理，对提高患者自身疾病管理有重要作用，能够有效改善患者生活质量。

【关键词】 腹膜透析; 延续护理; 患者; 护理措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）04-0-03

腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，将配置好的透析液體采用导管对患者的腹膜腔进行灌入，随后利用患者腹膜存在的溶质浓度梯度差产生扩散和渗透作用清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水电解质平衡紊乱的一种方法，目前广泛应用于终末期肾功能衰竭患者的肾脏替代治疗中。

1 延续护理的概念

虽然目前很多国内外学者对于延续护理的概念未达成共识，但大同小异。其中最广为认可和接受的理念是美国老年协会对其的定义，其中主要理念是通过设计相关的护理活动，从而确保患者在不同场所及不同机构之间能够享受到护理措施的协调性和连续性[1]。文献[2]认为延续护理是指当患者从一个医疗照顾场所转诊到另一个医疗照顾场所时，护理人员可为其提供的一种连续性、协调性护理干预措施。相关研究表明，延续护理是一种可通过不同护理机构，从而实现紧密、不间断衔接，为患者提供持续的医疗护理和健康指导[3-4]。即使在国内，学者对延续护理也界定不一，张松艳[5]认为延续护理是以安全及迅速的方式，从患者临床急性期及亚急性期延伸、持续到预后家庭中的护理措施，延展到患者出院后的护理干预，对其病情进行延续管理。而吴昱[6]认为延续护理是在人文关怀和整体护理的基础上，为了满足患者的需要而提供的一种后续服务，是通过一系列护理活动以确保医院的护理服务逐渐延伸至出院后的相关治疗与康复过程当中，促进患者早日康复，减少患者身体状态恶化的情况发生，能够有效保证其所接受服务的连续性和协调性。也有护理学者认为延续性护理是护理人员借助信息化工具，通过多种沟通形式，将专业的护理服务延伸至社会以改善和维护患者的健康、预防疾病的恶化并节约社会资本和人力资本[7]。通过上述概念不难发现其共同之处都在于强调护理服务的“连续性”和“协调性”对于患者出院后健康结局的影响。

2 延续护理的发展

延续护理起源于20世纪80年代，前身为美国宾夕法尼亚大学护理学院的一项家庭随访研究，以Naylor等[8]为代表的高级实践护士和其他学科成员为患者制定出院计划，于出院后对患者进行规律的家庭访问及电话随访。随后美国护理联盟为患者制定相关的出院护理计划，而其他国家随后也进行相关规定，从而建立了独立的协调机构深化延续护理服务[9]。在国内，护理延伸服务最早由台湾学者发起，试图探索给予患者出院相关服务流程[10]，并且就此成立了让患者在出院后能够继续获取专业、连续护理照顾的专门机构。黄金月[11]教授将延续护理干预措施引入香港，对多种慢性病患者延续护理的研究进行深入，总结出“4C”延续护理模型[12]。近年来由于国家政策鼓励，延续护理一度成为国内护理领域的热点话题和重点研究项目之一。

3 延续护理的工作模式

延续护理起源于国外的临床护理实践且已发展得较为成熟，而在国内，受各种因素制约，延续护理发展起步较晚，其工作模式主要包括电话随访、医院社区家庭一体化和基于网络平台的健康教育等。

3.1 电话随访

电话随访是延续护理形式之一，该种措施相比其他措施，不仅效果显著、经济方便，而且对降低患者复查费用及就诊频率也具有重要作用，能够不断加强患者对自身疾病的认知，体会到专业护理服务的要点，对提升医院社会形象等具有重要作用。由泌尿造口护理专业人员实施延续护理干预，给予患者进行定期电话随访，从而不断加强患者对疾病护理的认知程度，逐渐提高患者自身护理管理能力[13]，该种造口门诊我国很多医院尚未普及，很多患者无法通过门诊对其病情进行全面了解，因此实施电话随访模式，能够有效将延续护理服务进行不断延伸。通过采用电话随访对经皮冠状动脉内介入治疗术后患者进行饮食、用药、活动、识别高危因素、防止并发症指导和心理卫生教育，促进了患者术后康复、提高了患者的生活质量。

3.2 医院-社区-家庭一体化

医院-社区-家庭一体化指医院、社区及家庭齐心协力组成一个良性的护理生态系统，以患者为中心、健康为目的提供不间断的个体化护理服务。逐渐建立并完善“制度上支持、家庭为基础、社区为依托的长期护理服务体系”，不断鼓励医疗机构开展长期护理服务，使实际护理服务能够逐渐延伸到患者家庭当中。随着我国医疗结构的不断完善，社区和医疗机构之间的转诊流程和慢病康复系统日趋健全，也为医院-社区-家庭一体化的发展提供了政策和制度保障。医院社区一体化延续护理服务能有效改善骨科出院患者的健康状况和自护能力，同时，该延续护理模式能有效降低患者的卫生服务利用情况，提高患者对社区卫生服务机构护理的满意度。

3.3 基于网络平台的健康教育

2015年国务院推行“互联网+”行动，QQ群、微信、移动APP等基于网络的延续护理形式便应运而生[14]。部分学者将基于微信平台的延续护理应用于视网膜术后患者，提升了患者对遵医行为的认知，帮助患者养成良好的遵医习惯，增加患者对遵医行为的依从性[15]。基于手机APP的延续性护理在喉癌术后患者中的应用效果，基于手机APP的延续性护理不仅能够减轻患者的经济负担、提高其自我护理能力、改善生活质量，还能够全面减轻护理工作人员的工作任务，逐渐提高整体护理人员对工作的服务质量，不断提高总体护理效率。相关研究当中，采用手机软件的形式，将延续护理模式逐渐运用在产褥期的患者身上，结果显示，该种延续护理形式不仅能够对患者实际情况全面了解，还能够有效地增强产妇相关的认知水平，逐渐提高产妇对其康复的管理能力，对提高产褥期产妇的生命质量具有重要作用，还可使医院服务质量进一步提升[16]。总的来说，基于网络平台的健康教育主要有以下优点：方便、快捷、高效、突破健康教育的壁垒，出院后的患者只需通过手机及网络等工具，就可以全面了解自身疾病有效的知识及相关注意事项，并且该种模式还可以使患者对相关护理专业技能进行不断学习，对自身存在的问题进行及时查看，激发患者主动查询浏览的兴趣，对患者掌握病情情况及学习专业知识有重要促进作用。

4 腹膜透析患者延续护理需求

延续护理服务需求是指患者自愿且有能力来购买必要的延续护理服务，与患者自身经济条件、自理能力、年龄、自身文化水平及疾病种类等情况具有重要关联。当前我国社区软、硬件设施较差，难以承担腹膜透析患者的护理工作。另外，对于初次行腹膜透析置管的患者，出院后需要独立进行腹膜透析操作，患者往往面临各种问题难以解决。研究表明，所有的腹膜透析置管术患者在术后，均希望能够享受到延续护理干预，很多患者均在住院过程当中对护理人员进行相关护理知识的咨询，并且希望在出院后能够尽早进行延续护理干预[17]。不同疾病對延续护理干预的需求不同，而腹膜透析患者与其他慢性疾病患者相比，该种疾病的主要延续护理干预，需根据患者实际情况及病情改善情况进行不断开展。国外学者通过大量的研究与调查发现，多数患者希望在护理过程中得到自身病情预后及用药情况，也有相关患者表明希望得到自己疾病治疗措施的相关信息。此外，很多患者还希望能够不断改善生活质量，从而逐渐能够改善疾病对自身带来的心理压力等。刘敏[18]调查表明，腹膜透析患者最想获得的延续护理服务内容就是症状控制、医疗保险政策、心理健康护理和照护资源。调查老年腹膜透析患者延续护理的需求之后发现，患者对相关的危险因素识别、紧急救护知识、健康教育、并发症预防、饮食指导等方向的需求较大。对于腹膜透析患者延续护理的总体需求，最重要的就是相关健康教育的需求，其次为并发症预防、饮食指导、用药指导和家庭支持。

5 腹膜透析患者延续护理干预研究

在意识到腹膜透析延续性护理实施的必要性后，国内外学者纷纷开展了腹膜透析患者延续护理的干预研究，该种护理干预的形式主要包括：电话随访、居家访视、网络平台随访和肾友联谊等。而干预内容主要包括：了解患者身体状况、有无阳性体征和生活自理能力;测量患者生命体征，了解患者的饮食控制、活动情况、心理状况和家庭支持度;指导患者健康、正确的饮食和合适的活动方法，帮助患者树立良好的心态，解答患者和家属的提问等。研究显示由专职护士对患者进行住院期间的护理干预和健康指导及出院后的分级分层管理，结果患者的腹腔感染、导管移位、心血管疾病发生率减少，自我护理能力和自我效能提高。由李苗苗[19]开展的腹膜透析患者营养状态的影响研究，结果显示延续护理能够纠正患者的不良饮食习惯、改善患者食欲，从而改善患者的营养生化指标，最终使患者营养状况改善，借助微信软件对院外腹膜透析患者实施延续性护理，结果患者的容量管理能力提高，容量负荷状况和生活质量改善。文献[20]显示，创建腹膜透析患者出院后随访式延续性护理方案，探讨其对腹膜透析患者出院后卫生服务利用状况的影响，结果显示由护士主导的其出院后实施延续性护理干预，对降低患者复诊及住院率均具有明显下降，对提高患者生活质量具有一定意义。

6 腹膜透析患者延续护理实施中存在问题

6.1 缺乏明确的医疗制度保障和政策支持

延续性护理的工作需要一定的财力和大量的护理人员才能够共同完成，但目前我国对于该种保障体系的相关支持较少，很多县级的医院及小型的医疗结构均无法开展或持续开展[21]，同时，缺乏规范统一的延续护理服务内容及操作规程、延续护理管理的标准化和规范化不足等问题又进一步加剧了这一不良形势。

6.2 延续护理从业者核心能力不足

目前没有建立相关统一的延续护理干预的标准考核体系，很多护理人员的沟通协调能力和信息化能力欠缺，该种状态如果一直持续，将会导致延续护理干预的优势无法被发掘，并且对患者及家属的护理满意度也具有严重影响。

6.3 护理信息化发展滞后

腹膜透析患者延续性护理服务内容、服务频率等均由不同医疗机构的护理人员根据各地的情况决定，延续性护理干预方案的构建缺乏循证证据指导。而受限于护理信息化的发展，不同医疗机构之间患者病历信息还未共享，现代化的延续性护理方案APP等还远未发展成熟。

6.4 其他

多机构、跨专业协作的问题和护患之间的沟通信任问题也是腹膜透析患者延续护理实施过程中面临的挑战。

7 展望

目前延续护理是一种新型的护理模式，是随着社会发展和医疗模式的不断改革而推出的一种对患者出院后实施的护理措施，将患者在院内的相关护理干预逐渐转为院外，给予患者有效的疾病管理，对提高患者自身疾病管理有重要作用，能够有效改善患者生活质量。将延续护理应用于腹膜透析患者具有良好的适用性和优越性，但是对于存在的不足之处可以通过以下方面改进：

（1）争取获得社会相关保障单位及医院的支持，不断完善对腹膜透析患者的延续护理措施，全面提高总体临床护理质量;（2）注重护士自身素养及核心能力的培养，构建护士延续服务能力评价体系、完善教育、培训和考核机制，提高患者的信任度及依从性;（3）加强医疗体系的信息化建设，实现医院和社区卫生机构间信息资源共享，从而加快延续护理的网络化建设。

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