慢性阻塞性肺疾病机械通气患者早期肺康复锻炼的效果观察

潘少杰　赵珊珊　孙运波

【摘要】 目的：评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）机械通气患者进行早期肺康复锻炼的临床效果。方法：将84例符合入选条件的慢性阻塞性肺疾病患者随机分为试验组和对照组，每组42例。对照组采用常规护理方法，试验组在常规护理方法基础上采用早期康复功能锻炼方法。观察两组患者氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、肺通气指数（TLC）、FEV1%，动脉氧合指数（PaO2/FiO2）、改良英国呼吸困难（mMRC）评分，谵妄、下肢深静脉血栓形成（DVT）、压疮（PU）发生率、病死率，住ICU时间、机械通气时间。结果：治疗前两组患者BMI、PaO2、PaCO2、FEV1%、mMRC评分及PaO2/FiO2等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组及对照组治疗24 h、72 h、7 d后PaO2、TLC、FEV1%、PaO2/FiO2、mMRC评分组内比较差异有统计学意义（P<0.05），PaCO2组内比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7 d后，两组PaO2、FEV1%、mMRC评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组机械通气时间及住ICU时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组患者治疗后谵妄、DVT、PU发生率及病死率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对无严重并发症的COPD机械通气患者，入住ICU后在早期肺功能康复锻炼对患者有效且安全可行。

【关键词】 肺康复; 慢性阻塞性肺疾病; 气管插管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.081 文献标识码 B 文章編号 1674-6805（2019）03-0-03

Observe the Effect of Early Pulmonary Rehabilitation Exercise in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Mechanical Ventilation/PAN Shaojie，ZHAO Shanshan，SUN Yunbo.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（3）：-170

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of early pulmonary rehabilitation exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with mechanical ventilation.Method：A total of 84 patients with COPD who met the inclusion criteria were randomly divided into experimental group and control group，with 42 cases in each group.The control group adopted routine nursing method，the test group adopted early rehabilitation function exercise method on the basis of routine nursing method.The oxygen partial pressure（PaO2），partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），pulmonary ventilation index（TLC），FEV1%，arterial oxygenation index（PaO2/FiO2），modified British dyspnea score（mMRC），incidence of deliration，DVT（delirium and deep vein thrombosis of lower extremity），pressure sore（PU），and case fatality rate，ICU duration，mechanical ventilation time were observed in both groups.Result：There was no significant difference in BMI，PaO2，PaCO2，FEV1%，mMRC score and PaO2/FiO2 between the two groups before treatment（P>0.05）.There was a significant difference in PaO2，TLC，FEV1%，PaO2/FiO2，mMRC score between the experimental group and the control group after 24 hours and 72 hours of treatment（P<0.05），but there was no significant difference in the PaCO2（P>0.05）.After 7 days of treatment，there were significant differences in PaO2，FEV1%，mMRC scores between the two groups（P<0.05）.The time of mechanical ventilation and residence of ICU in the test group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of deliration，DVT，PU and case fatality rate in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Early pulmonary function rehabilitation exercise for patients with COPD mechanical ventilation without serious complications is effective and safe.

【Key words】 Pulmonary rehabilitation; Chronic obstructive pulmonary disease; Mechanical ventilation

First-authors address：Graduate School of Qingdao University，Qingdao 266021，China

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病。目前我国慢阻肺患者超过4 000万，每分钟有2.5人死亡，每年超过100万人死于此病[1]。机械通气已经成为治疗慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）伴发重度呼吸衰竭的重要手段之一。但机械通气改变了患者正常的呼吸生理及血流动力学，患者会出现人机对抗、焦虑、意识障碍等心理应激反应[2]，甚至增加病死率，成为重症医学难点之一。本研究通过研究早期肺康复应用于AECOPD患者，比较血气分析指标及肺功能等相关指标变化，进一步探讨早期肺康复在COPD患者气管插管患者中的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月-2017年12月笔者所在医院ICU收治的COPD患者85例。纳入标准：（1）年龄40～75岁;（2）符合《慢性阻塞性肺疾病全球策略修訂版》的COPD诊断标准，急性发作按2007年中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南修订版中AECOPD的标准诊断;（3）患者伴有呼吸衰竭需气管插管治疗;（4）患者神志清醒，血流动力学稳定;（5）无四肢运动障碍。排除标准：（1）严重的心、肝、肾等疾病;（2）四肢活动障碍及脑血管后遗症患者;（3）恶性肿瘤患者。所有患者同意参加试验并签署知情同意书。试验组43例，1例患者因子女在外地，治疗过程中要求转院失访。剩余42例患者中男29例，女13例，年龄30～88岁，平均（62.5±14.5）岁;对照组42例，男30例，女12例，年龄31～87岁，平均（63.2±13.8）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理方法，包括采取半卧位，翻身拍背每2小时进行1次，定时吸痰，体位排痰，湿化排痰，机械通气常规护理，营养、心理、宣教等常规治疗。

试验组在常规护理基础上进行早期肺康复锻炼，指导小组包含临床护师，医生，康复医师，营养师[3]，具体方法如下：

（1）缓慢呼吸。通过缓慢呼气，深吸气3～5 s，屏息1 s，然后缓慢呼气3～5 s。每天早、中、晚各1次，10 min/次，间隔时间6 h。腹式呼吸：患者采取半坐位，全身放松，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时最大限度向外扩张腹部，胸部保持不动，呼气时，最大限度向内收缩腹部，放于腹部的手稍用力加压，胸部仍保持不动。20 min/次，2次/d。（2）肢体功能锻炼。①上肢功能锻炼：患者仰卧床上，两上肢并拢贴近身体两侧，一侧上肢保持伸直缓慢抬起，与身体成90 °时停止，然后缓慢外展，与身体持平然后缓慢回收，左右交替，3～5 s/次，20个/组，2组/次，2次/d。②下肢功能锻炼：患者仰卧床上，自然放松，一侧下肢保持伸直缓慢抬起，与床成30 °停止，然后缓慢放下，3～5 s/次，左右交替，10个/组，2组/次，2次/d。试验组患者在早期康复活动中如出现主观感觉明显不适，PaO2<60 mm Hg或血氧饱和度<88%，心率<45次/min或>120次/min，收缩压>180 mm Hg或舒张压<90 mm Hg等上述情况应停止康复活动。

1.3 观察指标

评价两组患者氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、肺通气指数（TLC）、FEV1%、动脉氧合指数（PaO2/FiO2）、改良英国呼吸困难（mMRC）评分;治疗后谵妄、下肢深静脉血栓形成（DVT）、压疮（PU）发生率，病死率、住ICU时间、机械通气时间。mMRC评分分为0～4级，0级表示仅在费力运动时出现呼吸困难，1级表示平地快步行走或步行爬小坡时出现气促，2级表示由于气促行走时比同龄人慢或需要停下来休息，3级表示平地行走100 m左右需要停下来喘气，4级表示因严重呼吸困难以至于不能离家或穿、脱衣服时出现呼吸困难。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前相关指标比较

治疗前两组患者BMI、PaO2、PaCO2、FEV1%、mMRC评分及PaO2/FiO2等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗24 h、72 h、7 d后相关指标比较

试验组及对照组治疗24 h、72 h、7 d后PaO2、TLC、FEV1%、PaO2/FiO2、mMRC评分组内比较差异有统计学意义（P<0.05），PaCO2组内比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7 d后，两组PaO2、FEV1%、mMRC评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者机械通气时间及住ICU时间比较

试验组患者机械通气时间为（7.8±1.6）d，对照组为（9.6±2.5）d;试验组住ICU时间为（10.6±3.1）d，对照组为（13.2±5.4）d。试验组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 兩组患者治疗后瞻望、DVT、PU等发生率及病死率比较

试验组患者治疗后谵妄、DVT、PU发生率及病死率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

COPD是临床常见的一种呼吸系统疾病，急性加重期患者多需机械通气辅助治疗，随着医疗技术进步，越来越多的医护人员认识到早期活动在重症患者康复活动中的重要作用，循证医学研究结果表明，肺康复可改善COPD患者临床症状，改善运动耐力提高生活质量，减少住院次数，提高生存率等[4]。COPD机械通气患者长期卧床导致肌肉蛋白合成减少和肌肉分解代谢增加，微循环功能障碍出现失用性肌萎缩和神经肌肉病。近年来COPD气管插管患者的早期康复干预越来越受到关注，有研究认为早期康复治疗在患者进入ICU 24 h内即可由专业的康复医生或治疗师进行康复评估[5]，ICU患者一旦生命体征平稳就可进行康复功能锻炼和物理质量。Chen等[6]研究显示机械通气持续18 h即可出现不同程度呼吸肌萎缩并随机械通气时间增加而加重，对机械通气患者进行功能锻炼可减少通气时间[7]。通过锻炼肋间外肌的抗疲劳慢纤维（Ⅰ型纤维）比例和易疲劳快收缩纤维（Ⅱ型纤维）的大小明显增加，重塑肌纤维，提高耐力和肌力[8-10]。通过缩唇缓慢呼气，可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压力，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加肺泡换气，改变缺氧。

本研究结果显示，在密切注意患者血氧监测和呼吸机参数的情况，由ICU专科医生、康复医师、护士共同康复指导小组对患者实施早期肺康复功能锻炼，通过观察患者氧分压、动脉氧合指数、谵妄、下肢深静脉血栓形成（DVT）、压疮等指标，认为对COPD机械通气患者实施早期康复锻炼是安全可行的，这也与现代康复医学理念相符，值得临床推广应用。

参考文献

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