2017年菏泽市15岁以下急性弛缓性麻痹病原学监测分析

2019-07-05侯仰秀马翠荣张复臣

中外医学研究 2019年2期

侯仰秀　马翠荣　张复臣

【摘要】目的：評价笔者所在市急性弛缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）诊断、监测和保持无脊髓灰质炎（脊灰）状态进展，为AFP诊断、监测和保持无脊灰状态提供科学依据。方法：依据AFP病例监测信息报告管理系统、AFP病例个案调查、临床诊断和脊灰实验室病毒检测等相关资料进行描述性研究分析研究。结果：AFP病例监测信息报告管理系统共报告菏泽市2017年AFP病例20例，无脊灰野病毒病例、脊灰疫苗衍生病毒病例和脊灰疫苗变异病毒病例，诊断1例临床符合脊灰疫苗相关病例。15岁以下非脊灰AFP病例报告发病率1.07/10万，分布于全市9县区的6个县区，高度散发。AFP病例48 h及时调查率为100%。AFP病例双份合格大便标本采集率95.00%，未检测到脊灰野病毒、脊灰疫苗衍生病毒和脊灰疫苗变异病毒，脊灰疫苗病毒分离率5.00%，COX.ECHO类非脊灰肠道病毒分离率10.00%。引起AFP的疾病有多种，格林巴利综合征、肌炎、脊髓炎、脑脊髓炎、神经损伤、其他非脊灰麻痹病例分别占比30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00%。结论：菏泽市AFP诊断、监测和保持无脊灰取得了较大进展，仍有不足之处。AFP诊断、监测和消灭脊灰工作仍需改进。仍应加强AFP诊断、监测，继续做好脊灰疫苗免疫策略转换，完善消灭脊灰免疫策略，严格把握Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗接种禁忌证，不断提高脊灰疫苗全程接种率。

【关键词】急性弛缓性麻痹; 病原学; 诊断; 监测

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.084 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）02-0-04

Analysis of Surveillance on Acute Flaccid Paralysis Under the Age of 15 Etiology of 2017 in Heze City/HOU Yangxiu，MA Cuirong，ZHANG Fuchen.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（2）：-168

【Abstract】 Objective：To evaluate the progress of diagnosis，monitoring and maintenance of acute flaccid paralysis（AFP） in Heze city，and to provide scientific basis for AFP diagnosis，monitoring and maintenance of polio-free status.Method：Descriptive analysis according to AFP surveillance information reporting and management system，AFP epidemiological survey，clinical diagnosis and laboratory virus test etc correlation dater.Result：Total of 20 AFP cases were reported in Heze city in 2017.Total of 20 AFP cases were no polio AFP cases and there were no confirmed polio cases，no polio vaccine derived virus cases and no polio vaccine variation virus cases，there was one clinical conformity polio vaccine related case.The incidence of no polio AFP case of children under 15 years was 1.07/100 000.20 AFP cases were distributed in six counties of 9 counties in Heze city，and were highly distributed.Timely investigation rate in 48 hours of AFP cases was 100%.The adequate collected rate of stool specimen of AFP cases was 95.00%，hadnt isolated wild polio virus，polio vaccine derived virus and polio vaccine variation virus，the separation rate polio vaccine virus of was 5.00%，the separation rate of COX.ECHO non-polio enterovirus was 10.00%.The causes of AFP disease were multiple，among acute flaccid paralysis cases，guillain-Barre syndrome，myositis，myelitis，encephalomyelitis，nerve damage and other no polio paralyzed accounted for 30.00%，10.00%，5.00%，5.00%，5.00% and 40.00% respectively.Conclusion：Diagnosis and surveillance of AFP cases of Heze city and work of maintaining polio-free status has made a great progress，but still has shortcomings.AFP cases，monitoring and polio eradication still need to be improved.We shall still strengthen AFP diagnosis and monitoring，continue to do a good job in the transformation of polio vaccine immunization strategy，improve polio eradication immunization strategy，strictly grasp the contraindication of live attenuated polio vaccine type Ⅰ+Ⅲ，and continuously improve the whole course of polio vaccination rate.

【Key words】 Acute flaccid paralysis; Eiology; Giagnosis; Surveillance

First-authors address：Yuncheng County Center for Disease Control and Prevention，Yuncheng 274700，China

我国2000年已证实实现无脊髓灰质炎（脊灰），2015年WHO宣布全球已消除了Ⅱ型脊灰野病毒，为实现全球无脊灰目标奠定了坚实的基础。但与我国相邻的一些国家仍未完全阻断脊灰野病毒流行，脊灰野病毒输入我国的风险依然存在，而且脊灰疫苗衍生病毒病例时有发生，高质量运转的急性弛缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）病例监测系统对及时发现脊灰野病毒输入及脊灰疫苗衍生病毒至关重要。为保持无脊灰状态及对AFP病例的诊断、监测提供科学依据，现对2017年菏泽市15岁以下AFP病原学监测做分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

来自AFP病例监测信息报告管理系统、AFP病例个案调查与随访、省脊灰实验室检测报告等相关资料。

1.2 方法

根据《全国急性弛缓性麻痹监测方案》，AFP监测病例的定义为：所有15岁以下出现AFP症状的病例和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为AFP病例。AFP病例监测信息报告管理系统对AFP病例快速上报，县级及以上免疫规划负责人员按照有关要求流调、采便、送检与随访;省、市专家开展临床诊断;省脊灰实验室依照WHO《脊灰病毒检验手册》的方法利用RD与L20B细胞进行脊灰病毒及其他非脊灰肠道病毒进行检测;国家实验室进行脊灰病毒型内鉴别，脊灰病毒基因型内鉴定应用PCR-RFLP法与ELISA方法;省综合流行病学、临床诊断与病毒检测作出诊断。

1.3 数据处理

利用EXCEL等进行统计。

2 结果

2.1 发病概况

AFP病例监测信息报告管理系统共报告菏泽市2017年度15岁以下AFP病例20例，非AFP病例28例（28例非AFP病例就诊时按AFP病例进行了报告，最终诊断排除了AFP）。无脊灰野病毒确诊病例，也无脊灰疫苗衍生与变异病毒病例，诊断1例临床符合脊灰疫苗相关病例。

2.2 地县区分布

20例15岁以下AFP病例高度散发，分布在全市9县区中的6县区的17个乡镇（办事处）20个行政村（居委会）;郓城县、牡丹区、曹县、巨野县、定陶区、东明县分别占比25.00%、20.00%、20.00%、15.00%、10.00%、10.00%，见表1。

2.3 时间分布

每个季节均有发病，1-12月份分别占比10.00%、10.00%、0、5.00%、5.00%、15.00%、20.00%、10.00%、0、15.00%、5.00%、5.00%;6月、7月、10月存在相对小高峰，见表2。

2.4 年龄、性别、职业分布

20例15岁以下AFP病例中5岁以下病例占比50.00%。男女比例为2.33∶1，见表3;散居儿童、学生、托幼儿童例数分别为10、7、3例，分别占比50.00%、35.00%、15.00%。

2.5 脊灰疫苗免疫史

20例15岁以下AFP病例中未接种者、接种1次、接种3次、全程接种（接种次数≥4次）分别占比5.00%、10.00%、35.00%、50.00%，无免疫史不详的病例，见表4。

2.6 省实验室检测结果

20例患者采集了双份AFP大便标本，均未检测出脊灰野病毒，均未检测出脊灰疫苗衍生与变异病毒，均未检出Ⅱ型及Ⅲ型脊灰疫苗病毒，从东明1例AFP的第1份大便标本检出1株Ⅰ型脊灰疫苗病毒，为普通的脊灰疫苗病毒，病毒未出现变异，第二份大便标本未检出任何病毒，此病例临床不符合脊灰临床表现，2个月后随访恢复正常，最终诊断为脊灰排除病例，为其他非脊灰病例，流调表明此病例发病前1个月内有1次Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗接种史，此病例检出1株Ⅰ型脊灰疫苗病毒是由接种疫苗产生的，与其发病无关，Ⅰ型脊灰疫苗病毒检出率为5.00%。曹县1例AFP患者临床完全符合脊灰表现，患者存在免疫功能低下，且在发病前1个月内接种了Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗，采集了两份合格大便标本，理论上两份标本皆应检测到脊灰疫苗病毒，但客观均未检测到脊灰疫苗病毒，最终经省、市专家组综合诊断为临床符合脊灰疫苗相关病例。有2例AFP大便标本检出COX.ECHO类其他非脊灰肠道病毒，此2例AFP的最终诊断为脊灰排除病例，1例为格林巴利综合征，1例为其他病因不明的非脊灰病例，COX.ECHO类其他非脊灰肠道病毒检出率为10.00%。

2.7 临床与病毒学诊断

省、市专家组依据脊灰临床诊断标准、脊灰病毒学诊断标准及流行病学对曹县1例AFP病例进行了仔细认真的诊断，其最终诊断为临床符合脊灰疫苗相关病例，省财政依据相关补偿标准进行了补偿。省、市专家组依据格林巴利综合征、肌炎、脊髓炎、脑脊髓炎、神经损伤及其他非脊灰病例的具体临床诊断标准结合脊灰临床诊断标准、脊灰病毒学诊断标准及流行病学对每1例非脊灰AFP病例进行临床诊断分类。临床符合脊灰疫苗相关病例、格林巴利综合征、肌炎、脊髓炎、脑脊髓炎、神经损伤、其他非脊灰麻痹病例分别占比5.00%、30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00 %，见表5。有发热症状的10例，占比50.00%。依据脊灰病毒学诊断标准既无脊灰野毒确诊病例，也无脊灰疫苗衍生与变异病毒病例。

2.8 麻痹及治疗恢复情况

20例15岁以下AFP病例初诊时双下肢、四肢、右下肢、双上肢、左下肢、右上下肢麻痹分别占比40.00%（8/20）、25.00%（5/20）、15.00%（3/20）、10.00%（2/20）、5.00%（1/20）、5.00%（1/20），肌力0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别占比5.00%（1/20）、5.00%（1/20）、5.00%（1/20）、20.00%（4/20）、65.00%（13/20），麻痹不对称的格林巴利综合征占格林巴利综合征的33.33%（2/6）。经综合对症治疗不断恢复。2个月后残留麻痹占比30.00%（6/20），雙下肢、右下肢、双上肢残留麻痹分别占比50.00%（3/6）、33.33%（2/6）、16.67%（1/6），残留麻痹肌力0级、Ⅳ级分别占比16.67%（1/6）、83.33%（5/6），2个月后格林巴利综合征残留麻痹者占格林巴利综合征的比例、脑脊髓炎残留麻痹者占脑脊髓炎的比例、其他非脊灰病例残留麻痹者占其他非脊灰病例的比例分别为16.67%（1/6）、100%（1/1）、37.50%（3/8）。

2.9 监测指标情况

15岁以下AFP各项监测指标反映AFP病例监测的灵敏性与及时性，反映AFP病例监测的质量，以市级为单位AFP各项监测指标必须达到维持无脊灰的要求，才能通过国际无脊灰的证实。全市15岁以下非脊灰AFP报告发病率达到了1/10万以上，全市15岁以下AFP其他各项监测指标均达到了80%以上，达到了国际无脊灰证实的要求。成武县、单县、鄄城县15岁以下非脊灰AFP报告发病率比较低，均为0，巨野县部分AFP监测指标比较低，其15岁以下AFP合格便采集率、便标本7 d内送达率、及时随访率均为66.67%，表明部分县区AFP监测质量仍有待提高，见表6。

3 讨论

2017年笔者所在市15岁以下AFP病例存在季节小高峰，与相应季节相关病毒感染较多有关系。引起15岁以下AFP的疾病有多种，2017年笔者所在市临床符合脊灰疫苗相关病例、格林巴利综合征、肌炎、脊髓炎、脑脊髓炎、神经损伤、其他非脊灰麻痹病例分别占比5.00%、30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00%。有发热症状的10例，占比50.00%，表明感染因素是多数AFP的病因。脊灰野病毒、脊灰疫苗衍生与高变异病毒、COX、ECHO、EV71等其他非脊灰肠道病毒感染均可引起AFP。格林巴利综合征、肌炎、脊髓炎、脑脊髓炎均与其相关的病毒感染有关。

2017年笔者所在市15岁以下AFP脊灰疫苗病毒检出率为5.00%，高于海南省、青海省、重庆市的报告（海南省2006-2008年AFP病例标本疫苗病毒检出率为1.80%，青海省2008-2012年AFP病例疫苗病毒检出率为0，重庆市2008-2011年AFP病例标本疫苗病毒检出率为3.26%）[1-2]。当地的脊灰疫苗免疫率（尤其是第一剂脊灰灭活疫苗免疫率）、标本质量与实验室检测水平等是影响15岁以下AFP疫苗病毒检出率的常见因素。2017年曹县1例AFP临床完全符合脊灰表现，患者存在免疫功能低下且在发病前1个月内接种了Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗，采集了两份合格大便标本，理论上两份标本皆应检测到脊灰疫苗病毒，可客观均未检测到脊灰疫苗病毒，省、市专家组依据脊灰临床诊断标准、脊灰病毒学诊断标准及流行病学对该患者进行了仔细认真的诊断，其最终诊断为临床符合脊灰疫苗相关病例，省财政依据相关补偿标准进行了补偿。此病例脊灰病毒检测结果说明脊灰病毒检测成功率不高。病例的排毒数量、排毒时间、标本质量与实验室检测水平等是影响脊灰病毒检测成功率的常见因素。依据病毒学诊断时应考虑影响脊灰病毒检出成功率的各种因素，结合病毒学、临床诊断、流行病学等综合诊断才比较科学，现行的脊灰诊断标准仍需改进。

2017年15岁以下AFP其他非脊灰肠道病毒检出率为10.00%，低于海南省、青海省的报告（海南省2006-2008年AFP病例标本非脊灰肠道病毒分离率20.50%，青海省2008-2012年AFP病例非脊灰肠道病毒分离率12.68%），高于重庆市的报告（重庆市2008-2011年AFP病例标本非脊灰肠道病毒分离率8.47%）。当地的其他非脊灰肠道病毒感染率、标本质量与实验室检测水平等是影响15岁以下AFP其他非脊灰肠道病毒检出率的常见因素。近年来COX、ECHO、EV71等其他非脊灰肠道病毒感染引起的麻痹有增加的迹象，应引起关注。

现阶段三价脊灰灭活疫苗生产供应不充分，脊灰疫苗全程接种率有所降低，笔者所在市2017年20例15岁以下AFP病例中未接种者、接种1次、接种3次、全程接种分别占比5.00%、10.00%、35.00%、50.00%，也表明脊灰疫苗全程接种率有所降低，无脊灰状态面临威胁与挑战。应进一步完善消灭脊灰免疫策略，增加三价脊灰灭活疫苗生产供应，确保脊灰疫苗全程接种率不降低[3-4]。

免疫功能缺陷与免疫功能低下者接种脊灰减毒活疫苗后造成脊灰疫苗相关病例的概率明显增加且病毒繁殖数量增多、排毒时间延长、病毒变异概率增加，是最终形成脊灰疫苗衍生与高变异病毒的机制之一[5]。2017年笔者所在市曹县发生的1例临床符合脊灰疫苗相关病例也存在免疫功能低下;2017年临沂市发生1例免疫缺陷型Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒病例，进一步证实了上述观点。因此应严格掌握其接种禁忌证，对免疫功能缺陷与免疫功能低下者必须全程接种三价脊灰灭活疫苗。

应继续做好AFP报告与监测，确保AFP监测质量达到有关指标[6]。医院要改进AFP的诊断与治疗[7-8]，促进患者康复。应保持脊灰疫苗全程接种率在较高水平，应对各种威胁与挑战[9-12]，坚持不懈地做好消灭脊灰的各项工作，确保无脊灰状态。

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