不同剂量地佐辛复合地塞米松超前镇痛用于腹腔镜子宫切除术的效果观察

朱宏　邹丽峰　许军

【摘要】 目的：探討不同剂量地佐辛复合地塞米松超前镇痛用于腹腔镜子宫切除术的临床效果。方法：选择2017年7月-2018年7月50例腹腔镜子宫切除术患者，随机均分为A组和B组。两组患者在麻醉诱导前15 min分别静脉注射地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg、0.2 mg/kg+地塞米松10 mg，观察两组诱导前、插管即刻、插管后5 min、术毕、拔管即刻、拔管后5 min平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化，记录两组术后6、

12、24、48 h视觉模拟（VAS）评分，比较两组术后24 h镇痛药用量和术后24 h舒适度（BCS）评分及术后24 h恶心、呕吐发生率。结果：两组诱导前、插管后5 min、术毕、拔管后5 min MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05），插管即刻、拔管即刻B组MAP、HR均低于A组（P<0.05）。两组术后6、48 h VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后B组12、24 h VAS评分均低于A组（P<0.05）。B组术后24 h镇痛药需要量少于A组（P<0.05），术后24 h BCS评分高于A组（P<0.05）。两组术后24 h恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超前应用地佐辛

0.2 mg/kg+地塞米松10 mg有效抑制气管插管、拔管的应激反应，提高术后镇痛效果，减少镇痛药物需要量，改善舒适度，不增加不良反应。

【关键词】 腹腔镜子宫切除术; 地佐辛; 地塞米松; 超前镇痛; 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）03-00-03

Effect of Different Doses of Dezocine Combined with Dexamethasone for Preemptive Analgesia in Patients with Laparoscopic Hysterectomy/ZHU Hong，ZOU Lifeng，XU Jun.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（3）：-29

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of different doses of Dezocine combined with Dexamethasone for preemptive analgesia in patients with laparoscopic hysterectomy.Method：50 cases of laparoscopic hysterectomy selected from July 2017 to July 2018 were randomly divided into group A and group B.Dezocine 0.1 mg/kg+Dexamethasone 10 mg and Dezocine 0.2 mg/kg+Dexamethasone 10 mg were injected intravenously at 15 minutes before anesthesia induction in group A and group B.The changes of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were observed before induction，at time immediately after intubation，

5 minutes after intubation，the end of operation，time immediately after extubation and 5 minutes after extubation.Visual analogue scales（VAS） were recorded at postoperative 6 h，12 h，24 h and 48 h in two groups.The analgesic dosage and the degree of comfort（BCS scores） in postoperative 24 hours were compared，and the incidence of nausea and vomiting in postoperative 24 hours were compared in two groups.Result：There were no significant difference in MAP and HR before induction，at 5 minutes after intubation，at the end of operation and at 5 minutes after extubation between two groups（P>0.05）.MAP and HR at time immediately after intubation and at time immediately after extubation in group B were lower than those in group A（P<0.05）.There were no significant difference in VAS scores at postoperative 6 h and 48 h between two groups（P>0.05）.The VAS scores at postoperative 12 h，24 h in group B were lower than those in group A（P<0.05）.The requirement of analgesics in postoperative 24 h in group B was less than that in group A（P<0.05），and the 24 h BCS scores in postoperative 24 h were higher than those in group A（P<0.05）.There were no significant difference in the incidence of nausea and vomiting between two groups（P>0.05）.Conclusion：Dezocine

0.2 mg/kg combined with Dexamethasone 10 mg at 15 minutes before anesthesia induction could effectively inhibit the stress reaction of tracheal intubation and extubation，improve the postoperative analgesic effect，reduce the need for analgesic drugs，improve comfort and do not increase adverse reactions.

【Key words】 Laparoscopic hysterectomy; Dezocine; Dexamethasone; Preemptive analgesia; Effect

First-authors address：Pizhou peoples Hospital，Pizhou 221300，China

腹腔镜子宫切除术是治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症等病变的有效手术方式，具有微创、美观、术后康复快等特点，但全身麻醉气管插管及术毕拔除气管导管产生的应激反应会升高血压、心率等，增加围术期风险。腹壁切口、CO2气腹、阴道切口和膈肌牵拉等原因，患者术后普遍存在一定程度的疼痛[1]，增加术后不适感，延长康复时间等。麻醉医生在麻醉诱导及术毕拔除气管导管期间虽然采取一定的预防措施以减轻相应的应激反应，取得了一定的效果[2-3]，但仍不理想。超前镇痛是多模式镇痛的重要环节，其中地佐辛联合地塞米松具有一定的超前镇痛作用，但有关地佐辛的剂量报道不一[4-5]。本研究拟评价不同剂量地佐辛复合地塞米松超前镇痛用于腹腔镜子宫切除术的临床效果，为临床麻醉提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院妇科2017年7月-2018年7月50例腹腔镜子宫切除术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，均在静吸复合全身麻醉下手术，参照随机数字表，随机分为A组和B组，每组25例。A组年龄34～59岁，平均（46.38±5.74）岁;体重46～65 kg，平均（52.69±5.42）kg;手术时间75～105 min，平均（86.79±11.46）min。B组年龄33～60岁，平均（46.67±6.04）岁;体重45～65 kg，平均（53.12±5.17）kg;手术时间80～110 min，平均（87.91±12.68）min。

两组患者年龄、体重、手术时间等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究均与患者签署知情同意书，且经笔者所在医院医学伦理委员会审核通過后实施。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）神志清楚，认知能力正常;（2）ASA Ⅰ～Ⅱ级，子宫良性病变。排除标准：（1）子宫恶性疾病、血液病或其他脏器肿瘤;（2）精神、心理障碍;（3）严重高血压病、心脏病、肝肾疾病、糖尿病、内分泌疾病等;（4）对研究药物过敏、禁忌或者滥用。

1.3 方法

常规术前禁饮、禁食，入室后鼻导管吸氧，监测生命体征，开放上肢静脉，输注平衡液200～300 ml。麻醉诱导：咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯脂肪乳0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，1 min后行气管插管，机械参数：潮气量8～10 ml/kg，氧流量1～2 L/min，呼吸频率12～15次/min，呼吸比为1∶2，呼吸末CO2分压维持在35～45 mm Hg。麻醉维持：七氟烷1%～3%，异丙酚8～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼3～10 μg/（kg·h），间断静脉注射阿曲库铵0.25 mg/kg。A、B两组分别在麻醉诱导前15 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg、0.2 mg/kg+地塞米松10 mg，地佐辛用生理盐水稀释至10 ml缓慢静脉注射。术中若平均动脉压（MAP）波动超过基础值20%，通过调整异丙酚、瑞芬太尼、七氟烷等或者给予血管活性药物（麻黄碱、乌拉地尔）控制，若心率（HR）超过120次/min或者低于50次/min，则静脉注射艾司洛尔15～35 mg或者阿托品0.5 mg。术毕前30 min停用肌松药，术毕前15 min停用七氟烷，缝皮停用丙泊酚、瑞芬太尼。术毕给予静脉自控镇痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg，生理盐水稀释至100 ml，负荷量3 ml镇痛药物，背景速率2 ml/h，1次追加量为1 ml，锁定时间为15 min。

1.4 观察指标

观察两组诱导前、插管即刻、插管后5 min、术毕、拔管即刻、拔管后5 min平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化，记录两组术后6 h、12 h、24 h、48 h视觉模拟评分（VAS评分），比较两组术后24 h镇痛药用量和术后24 h舒适度（BCS评分）及术后24 h恶心、呕吐发生率。VAS评分以10 cm直尺表示，0 cm表示无痛，记0分，10 cm表示最痛，记10分。BCS评分：0分：持续疼痛;1分：安静不痛，咳嗽或者深呼吸疼痛加重;2分：平卧不痛，咳嗽或者深呼吸轻度疼痛;3分：深呼吸不痛;4分：咳嗽不痛[6]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点MAP、HR比较

两组诱导前、插管后5 min、术毕、拔管后5 min MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05），插管即刻、拔管即刻B组MAP、HR均低于A组（P<0.05），见表1、表2。

2.2 两组术后不同时间点VAS评分比较

两组术后6 h、48 h VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），B组术后12 h、24 h VAS评分均低于A组（P<0.05），见表3。

2.3 两组术后24 h镇痛药需要量和舒适度评分比较

B组术后24 h舒芬太尼需要量少于A组（P<0.05），术后24 h BCS评分高于A组（P<0.05），见表4。

2.4 两组术后24 h恶心、呕吐比较

A组术后24 h恶心3例，呕吐0例，B组术后24 h恶心5例，呕吐1例，两组恶心、呕吐情况比较差异无统计学意义（字2=1.720，P=0.423）。

3 讨论

近年来，超前镇痛在围术期镇痛中应用日益增多，取得显著效果，它是指伤害性刺激作用于机体前采取的防御性镇痛措施，减轻或者抑制疼痛的中枢敏化和/或者外周敏化，最大限度减轻疼痛[7]。临床麻醉中一般是在切皮前给予一定的镇痛药物或者镇痛措施（如神经阻滞、学位注射等）抑制外周伤害性刺激诱导脊髓产生疼痛敏化，但目前尚无标准的流程或者措施供临床麻醉参考，通常在术前、术中、术后三个阶段予以干预，以减轻疼痛。超前镇痛的药物较多，如阿片类、局麻药、非甾体类抗炎药及其他药物等，其中地佐辛是临床麻醉中较为常用的镇痛药物，具有一定的超前镇痛作用[8]，且复合地塞米松的效果更优[9]，但具体应用剂量不一。

气管插管、气管拔管均是强烈刺激源，可导致MAP增加、HR增快，增加心脑血管病风险，威胁患者围术期生命安全。既往研究认为，气管表面麻醉、静脉注射利多卡因、艾司洛尔、瑞芬太尼等均可一定程度抑制气管导管的机械刺激反应[10]。本研究显示，两组诱导前、插管后5 min、术毕、拔管后5 min MAP、HR比较差异无统计学意义，B组插管即刻、拔管即刻MAP、HR均低于A组，提示地佐辛0.2 mg/kg+地塞米松10 mg可有效抑制气管插管、气管拔管的刺激反应，维持血流动力学稳定。气管导管是一种异物刺激源，诱发咽喉部和气管部分神经组织产生保护性反射，导致循环剧烈波动，表现为MAP和HR升高，故本研究选择MAP和HR作为气管导管机械刺激反应的指标。地佐辛是人工合成的阿片类镇痛药物，主要激动κ受体，激动-拮抗?受体，故镇痛作用强，恶心、呕吐反应轻微。麻醉诱导前静脉注射地佐辛0.1 mg/kg具有超前镇痛作用[11]，其半衰期2.2～2.8 h，静脉注射后可维持镇痛时间约6 h。刘勇等[12]采用地佐辛0.3 mg/kg

行麻醉诱导，可有效抑制气管插管引发的应激反应，亦有研究给予静脉注射地佐辛5 mg行超前镇痛研究，取得较好效果[13]。地塞米松是糖皮质激素类药物，具有抗炎、抗嘔吐、镇痛等作用，预注地塞米松10 mg可产生超前镇痛作用，其机制可能与抗炎效应有关，或抑制前列腺素释放，降低周围神经敏化。本研究采用地佐辛0.2 mg/kg+地塞米松10 mg超前注射，有效抑制气管插管、气管拔管的应激反应，机制除与其相应的镇痛作用有关外，还可能与剂量、镇痛药物间的协同作用等有关。

切口痛、内脏痛及非切口痛等是腹腔镜子宫切除术后的主要疼痛来源，引起患者不适、烦躁、焦虑、失眠等，术后虽给予镇痛处理，但仍有部分患者感到疼痛不适。本研究显示，两组术后6 h、48 h VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后B组12 h、24 h VAS评分均低于A组（P<0.05）;B组术后24 h

舒芬太尼需要量少于A组（P<0.05），术后24 h BCS评分高于A组（P<0.05），提示地佐辛0.2 mg/kg+地塞米松10 mg超前镇痛可明显减轻患者的术后疼痛，减少术后镇痛药物的需要量，改善舒适度。影响术后疼痛因素众多，单一镇痛药物往往不能满足临床镇痛，且单一镇痛药物用量较大，副作用较多。地佐辛不仅镇痛作用强，还具有超前镇痛作用，抑制突触前递质释放，引起脊髓背角神经元的突触发生超极化，阻止中枢敏化，增强术后镇痛效果，但其个体用量差异较大，超前镇痛剂量报道不一[14]。地塞米松主要是抑制前列腺素活性，产生抗炎效应，具有辅助镇痛作用，机制可能是稳定溶酶体膜，抑制炎性细胞活性，增加CA敏感性，减轻炎性反应等，与地佐辛合用具有较为满意的超前镇痛作用[15]。B组镇痛效果优于A组，主要原因是地佐辛剂量较大，其镇痛作用、超前镇痛效果较好，另外，还可能与舒芬太尼、地塞米松等具有协同镇痛作用等。本研究表明，A组术后24 h恶心3例，呕吐0例，B组术后24 h恶心5例，呕吐1例，两组恶心、呕吐情况比较差异无统计学意义（P>0.05），说明较大剂量地佐辛并不增加药物的不良反应。本研究样本量较小，且为单中心研究，地佐辛剂量仅为两种，可能会一定程度影响本研究，需在以后的研究中予以完善。

综上所述，麻醉诱导前15 min静脉注射地佐辛0.2 mg/kg+地塞米松10 mg具有超前镇痛作用，可显著抑制气管插管、气管拔管时的不良应激，减轻术后疼痛，降低术后镇痛药物的需要量，改善舒适度，不增加不良反应，值得在妇科腹腔镜手术中应用。

参考文献

[1] Morales C S，Del A I A，Moreno A B，et al.Postoperative pain after conventional laparoscopic versus single-port sleeve gastrectomy：a prospective，randomized，controlled pilot study[J].Surg Obes Relat Dis，2017，13（4）：608-613.

[2]李荣，张中军，毛洪雅，等.罗哌卡因与利多卡因气道表面麻醉对气管插管及拔管反应影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：504-505.

[3]郑霞，佘应军，宋兴荣.达克罗宁胶浆对气管插管全麻扁桃体切除术患儿围术期咽喉部应激反应和疼痛不适的影响[J].广东医学，2016，37（12）：1775-1777.

[4]李涛，苗秀娟，聂新法.地塞米松辅助地佐辛超前镇痛用于腹腔镜胆囊切除术的效果观察[J].医学理论与实践，2016，29（5）：577-578.

[5]修欢欢，张涛，李颖源，等.地佐辛联合地塞米松预先给药对宫腔镜手术患者苏醒质量及术后镇痛效果的影响[J].广东医学，2018，39（1）：13-16.

[6] Jung S M，Yang C W，Oh J Y，et al.Predicted effectsite concentration of propofol and sufentanil for gynecological laparoscopic surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（1）：110-117.

[7] Van Backer J T，Jordan M R，Leahy D T，et al.Preemptive Analgesia Decreases Pain Following Anorectal Surgery：A Prospective，Randomized，Double-Blinded，Placebo-Controlled Trial[J].Dis Colon Rectum，2018，61（7）：824-829.

[8]熊军，王惠军，孙永兴.地佐辛超前镇痛用于眼科局部麻醉手术的安定镇痛效果[J].中国医药导刊，2017，19（3）：272-275.

[9]李涛，苗秀娟，聂新法.地佐辛复合地塞米松预注用于老年人工股骨头置换术的效果分析[J].河北医药，2016，38（8）：1200-1202.

[10]胡振华，张俊莉，童明军，等.注药型气管导管对腭咽成形术后留置导管期应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（10）：980-983.

[11]李利.地佐辛超前镇痛用于腹腔镜全子宫切除术的临床研究[J].中国药物与临床，2017，17（5）：706-707.

[12]刘勇，许仕琴，罗惠贤，等.地佐辛应用于腹腔镜子宫切除手术麻醉诱导对循环和应激反应的影响[J].广东医学，2015，36（4）：615-617.

[13]张萍，尧永华，韩国栋，等.地佐辛超前鎮痛对乳腺癌改良根治术患者炎症介质及应激反应的影响[J].中国肿瘤临床与康复，2017，24（8）：917-920.

[14]郑彬，佘守章.地佐辛在麻醉镇痛领域的应用进展[J].广东医学，2015，36（21）：3266-3268.

[15]王琪，王金保，蔡增华，等.氯诺昔康联合地佐辛超前镇痛对切口痛大鼠模型的影响及其可能作用机制研究[J].临床和实验医学杂志，2018，17（10）：1009-1011.