阿司匹林联合氯吡格雷对冠脉支架术后患者的疗效 和安全性研究

陈燕香

【摘要】 目的：研究阿司匹林联合氯吡格雷对冠脉支架术后患者的疗效和安全性。方法：采用单中心前瞻性研究，将200例行冠脉支架术的急性冠脉综合征患者随机分为联合用药组（A组，n=100）和单一用药组（B组，n=100），观察两组患者主要心血管事件（心血管性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建）及抗血小板药物副作用（出血、胃肠道反应）的发生率。结果：联合用药组心血管事件发生5例（非致命性心肌梗死3例，靶血管重建2例），单一用药组发生心血管事件17例（心血管死亡2例，非致命性心肌梗死9例，靶血管重建6例），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组抗血小板药物副作用发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板联合治疗，可有效避免冠状动脉支架植入术后患者并发血栓等不良心血管事件。

【关键词】 氯吡格雷; 阿司匹林; 抗血小板治疗; 冠状动脉支架植入术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.14.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）14-00-03

Efficacy and Safety of Aspirin Combined with Clopidogrel in Patients Undergoing Coronary Stenting/CHEN Yanxiang.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（14）：-28

【Abstract】 Objective：To study the efficacy and safety of Aspirin combined with Clopidogrel in patients undergoing coronary stenting.Method：A single-center prospective study was performed in 200 patients with acute coronary syndrome who underwent coronary stenting.The patients were randomized divided into the combination group（group A，n=100） and the single group（group B，n=100）.The incidence of major cardiovascular events（cardiovascular death，non-fatal myocardial infarction，target vessel revascularization） and antiplatelet drug side effects（bleeding，gastrointestinal reactions） were observed in both groups.

Result：There were 5 cases of cardiovascular events in the combination group（3 cases of non-fatal myocardial infarction and 2 cases of target vessel revascularization）.15 cases of cardiovascular events occurred in the single group（2 cases of cardiovascular death，9 cases of non-fatal myocardial infarction）.There were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of antiplatelet drug side effects between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Aspirin combined with Clopidogrel antiplatelet therapy can effectively prevent adverse cardiovascular events such as thrombosis in patients after coronary stent implantation.

【Key words】 Clopidogrel; Aspirin; Antiplatelet therapy; Coronary stenting

First-authors address：Changying Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing，Beijing 101117，China

在當代介入心脏病学中，冠状动脉支架置入已成为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的主要方法。早期冠状动脉支架植入的疗效与急性和亚急性支架血栓形成的发生率相关，在没有抗凝治疗的情况下，高达20%的患者出现血栓[1-2]。使用抗凝方案抑制支架血栓形成则可能会出现出血等并发症并延长住院时间[3-4];

并且，在社区医疗过程中，患者的依从性较差，对抗凝药物服用不规范，因此长期有效的规范抗凝管理对介入术后并发症的预防和康复显得尤为重要。通过了解血小板介导的支架血栓形成的机制，有助于评估阿司匹林联合噻氯匹定类药物的抗血小板疗效，该组合可使支架血栓形成率为1%，同时降低出血性并发症发生率。

噻氯匹定（Ticlid?）是噻吩并吡啶类抗血小板药的成员，通过阻断血小板腺苷二磷酸受体，干扰血管性血友病因子与血小板受体的结合，与阿司匹林联合使用时具有协同抗血小板活性[5-6]。最近的报道强调了与噻氯匹定短暂疗程相关的潜在血液毒性（中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜）[7-8]。

氯吡格雷（Plavix?）是一种新的噻吩并吡啶衍生物，具有与噻氯匹定类似的作用机制，已被证明是一种有效的心血管疾病患者抗血小板药物[9]，具有良好的耐受性和安全性。氯吡格雷严重中性粒细胞减少的发生率与阿司匹林相似（分别为0.04%和0.02%），低于噻氯匹定（0.08%～2.5%）[10]。与噻氯匹定不同，氯吡格雷未见血栓性血小板减少性紫癜。这些发现导致氯吡格雷被认为是替代噻氯匹定的潜在“更安全”的提议;然而，氯吡格雷与阿司匹林抗血小板联合治疗冠状动脉支架术的临床疗效和安全性尚不清楚。因此，本研究的目的是研究阿司匹林联合氯吡格雷对冠脉支架术后患者的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在北京市朝阳区常营社区卫生服务中心中选取2015年1月-2017年12月进行选择性或紧急冠脉支架植入手术的患者200例。入选患者均符合“不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死”的诊断标准。排除标准：具有先天性心脏病、处于心衰、脑梗死急性期需服用抗凝药物的患者。将入选患者随机分为联合用药组（A组，n=100）和单一用药组（B组，n=100）。两组患者年龄、性别构成比、家族史及个人史差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 治疗方法

所有患者在PCI術后服用阿司匹林肠溶片100 mg/d（拜阿司匹林，Bayer S.p.A，J20080078）或辅助服用硫酸氯吡格雷片75 mg/d（波立维75 mg，Sanofi Winthrop Industrie，J20130007），均1次/d。术后第2天，联合用药组继续服用阿司匹林肠溶片和硫酸氯吡格雷片18个月，而单一用药组仅服用阿司匹林肠溶片至随访结束，其他药物，如β受体阻滞剂类药物酌情

使用。

1.3 观察指标

观察两组患者主要心血管事件（心血管性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建）及抗血小板药物副作用（出血、胃肠道反应）的发生率。其中，心血管性死亡主要的临床原因有急性支架血栓形成及亚急性支架血栓形成。急性支架血栓形成（AST）定义为指标程序后24 h内发生支架血栓形成。亚急性支架血栓形成（SST）定义为支架植入后24 h和1个月内出现支架堵塞。表现为：心肌梗死（q波或非q波）;需要紧急重复目标血管重建（TVR）;在冠脉手术后1个月住院期间发生的心血管死亡。术后心肌梗死（MI）定义为典型缺血性胸痛持续时间大于30 min，肌酸激酶（CK）升高，MB分数升高。出血并发症定义为：临床表现明显的血管通路部位、胃肠道或泌尿生殖系统部位出血，导致血红蛋白下降0.4 g/dl或需要输血或手术/超声引导修复;腹膜后出血;出血性中风。

1.4 统计学处理

数据使用SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合用药组心血管事件发生5例（非致命性心肌梗死3例，靶血管重建2例），阿司匹林单一用药组发生心血管事件17例（心血管死亡2例，非致命性心肌梗死9例，靶血管重建6例），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组抗血小板药物副作用发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

本研究检测了两种抗血小板方案，氯吡格雷联合阿司匹林或单一使用阿司匹林，在冠状动脉支架植入术患者中的临床疗效。冠状动脉支架置入术由不同的介入医生进行。这包括常规高压球囊支架置入和辅助血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使用的标准程序技术。此外，冠状动脉疾病患者的广谱分析也包括在内，大约2/3的人群表现为不稳定型心绞痛，8%表现为急性心肌梗死，10%在最初住院期间接受了溶栓治疗。

在急性冠脉综合征中，血小板在动脉硬化斑块破裂的基础上聚集，导致血栓形成，因此抗血小板治疗在ACS中起着至关重要的作用[11]。在急性冠脉综合征的患者中，以老年人居多，此类患者在接收PCI术后，引起支架表面血管内皮化延迟，有潜在的支架内血栓形成风险，所以术后抗凝及抗血小板治疗是降低术后支架内血栓等相关心血管事件的重要治疗方法。

氯吡格雷是血小板二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，可以通过直接抑制二磷酸腺苷与二磷酸腺苷受体的结合，选择性地抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，同时氯吡格雷还可以阻断血小板激活后级联放大效应，抑制非二磷酸腺苷激动剂诱导的血小板聚集。而阿司匹林（乙酰水杨酸）主要通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓素A合成，发挥抗血小板作用[12-13]。术前氯吡格雷治疗的早期益处主要是减少血小板介导的心肌梗死事件和介入血管的紧急再通事件。PCI术前、术后联合应用阿司匹林加氯吡格雷的抗血小板治疗和目前的支架部署技术已被证明在减少支架血栓形成方面优于传统口服抗凝策略。

三家独立机构的观察数据显示，氯吡格雷加阿司匹林联合应用能有效预防冠状动脉支架植入术后支架血栓形成。在这三项研究中，根据对1 000多名患者的观察，接受氯吡格雷加阿司匹林冠状动脉支架植入术患者的SST（0.2%～1.4%）和30 d综合死亡率、心肌梗死和TVR（0.8%～1.6%）均较低[14]。此外，这些分析的联合疗效与实验动物模型显示氯吡格雷和阿司匹林作为一种有效的抗血小板联合预防支架血栓形成的疗效一致[15]。

聯合运用氯吡格雷和阿司匹林可降低在PCI术后患者的心血管事件发生率，而不影响抗血小板药物副作用的发生率，因此阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板联合治疗，可有效避免冠状动脉支架植入术后患者并发血栓等不良心血管事件，对社区医疗过程中患者的管理提出更好的思路。

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（收稿日期：2019-02-19）