保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的近远期疗效分析

张文涛 吴 迪 张 兰 金 焰 蒋 艳 霍彦平

受生态环境、生活方式以及人口老龄化等因素影响，我国乳腺癌发病率呈持续上升趋势，使我国医疗负担日益加剧，已成为严重的公共卫生问题[1-3]。在欧、美等发达国家，保乳手术已成为乳腺癌的首选外科治疗方式[4-5]，而在我国保乳手术仍未得到广泛应用。除人文环境和解剖原因外，临床缺乏保乳手术近远期疗效的循证数据，也是阻碍保乳手术临床推广应用的重要原因。为此，我院开展本研究，旨在通过分析保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌近远期疗效，为临床治疗早期乳腺癌提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过我院伦理学委员会批准，选取2016年1月至2017年12月我院新诊断Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者160例，按随机数字表法分为保乳组和改良组，每组80例。保乳组，年龄20～60岁，平均(35.41±5.40)岁；肿瘤直径(0.50～3.20)cm，平均(1.72±0.82)cm；位置：外上象限16例，内上象限24例，外下象限18例，内下象限22例；部位：左侧42例，右侧38例；TNM分期：0期6例，Ⅰ期31例，Ⅱ期43例；病理类型：浸润性导管癌73例，浸润性小叶癌7例；腋窝淋巴结转移：有18例，无62例。改良组，年龄18～60岁，平均36.70±5.36岁；肿瘤直径(0.40～3.20)cm，平均(1.74±0.88)cm；位置：外上象限17例，内上象限23例，外下象限21例，内下象限19例；部位：左侧41例，右侧39例；TNM分期：0期7例，Ⅰ期31例，Ⅱ期42例；病理分型：浸润性导管癌72例，浸润性小叶癌8例；腋窝淋巴结转移：有17例，无63例。两组患者一般资料分布均衡(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照中华人民共和国卫生部医政司制定的《乳腺癌诊疗规范(2011年版)》中乳腺癌诊断标准[6]。

1.3 病例入选标准

1.3.1 纳入标准 单发肿瘤；符合上述诊断标准；远离乳头及乳晕，距乳晕边缘≥3 cm；雌激素受体/孕激素受体阴性；知情并签署知情同意书；近期未参加过其他临床研究。

1.3.2 排除标准 植入假体后的乳腺病变；血管胶原性疾病。

1.3.3 其他标准 符合脱落、剔除、终止、中止和退出标准。

1.4 治疗方法

保乳组给予乳腺癌保乳手术治疗，术后4周给予局部放射治疗；改良组给予乳腺癌改良根治术治疗；两组术后均给予CMF化疗方案治疗。乳腺癌保乳手术：根据乳房的外形轮廓、肿瘤位置和拟切除范围选择相应切口，以乳头为中心，肿瘤位于外上象限或内上象限行弧形切口，肿瘤位于外下象限或内下象限放射状切口，腋窝解剖行沿腋下褶皱线的弧形切口。切开后行原发病灶的局部广泛切除，以恶性组织周围2 cm为切缘。4个象限切缘的病理组织快速快速冰冻检查，结合诊断结果确保切缘阴性。残腔四壁及基底放置银夹标记。腋窝淋巴结清扫，途中注意保护胸长神经和胸背神经。然后行乳房重建术。乳腺癌改良根治术：以便于操作为准则，根据肿瘤部位选取横向或纵向梭形切口，切除乳头、乳腺、全部皮肤、全部胸肌筋膜以及全部乳腺组织，保留胸大肌和胸小肌，清扫腋窝淋巴结至Berg Ⅱ。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 随访方法 研究对象均获得3年及以上的随访，随访期间根据乳腺癌的TNM分期重点观察1、3年生存率、无病生存率、局部复发率以及远处转移率，根据保乳术的美学效果标准评价乳房外观。

1.5.2 保乳术的美学效果标准[7-8]将受试者的乳房外观分为优、良以及差3个等级。优：双乳对称，外形、手感与对侧无明显差异，无瘢痕所致乳腺上提或变形，双乳头水平差距≤2 cm；良：双乳外观和手感略有差异，手感、皮肤颜色略差，双乳头水平差距≤3 cm；差：外观变形严重，双乳头水平差距>3 cm，外观、手感差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后1、3年生存情况比较

两组术后1、3年生存率、无病生存率、局部复发率以及远处转移率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后1、3年生存情况比较(例，%)

注：*为与同期保乳组比较，P>0.05。

2.2 两组术后1、3年美学效果比较

保乳组术后1、3年美学效果优良率显著高于改良组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后1、3年美学效果评价(例，%)

注：#为与同期保乳组比较，P<0.05。

3 讨论

随着临床对乳腺癌生物学特性的深入认识，诊疗技术的不断提高，诊治理念和患者治疗观念的改变，使乳腺癌外科治疗中患者获得良好的生存质量和美学效果成为可能[9-12]。何墨林等[13]研究者指出，保乳手术联合放化疗方案与联合改良根治术联合化疗方案的5年生存率、无病生存率、局部复发率以及远处转移率等方面基本相似。本研究进一步印证了上述论调，结果显示，两组术后1、3年生存率、无病生存率、局部复发率以及远处转移率比较，在统计学上没有意义；保乳组术后1、3年美学效果优良率比改良组高，在统计学上有意义。由此可见，保乳手术治疗早期乳腺癌有较好的乳房外观美学效果，并且近远期临床疗效与改良根治术无异。

在乳腺癌外科治疗中，我们总结了一些经验：①严格掌握手术适应证[14-15]。②扩大切除范围距恶性组织周围≥2 cm，无需切除更多腺体组织。因为，乳腺癌是一种全身性疾病，远处转移是治疗失败的主要原因，疾病早期即可发生微小病灶转移，切除的安全范围以切缘无癌残留为准，同时术中快速冷冻切片检查保证切缘阴性，更多切除腺体组织无益于提高患者生命质量且影响乳房外形重建。③若术中2次快速冷冻切片检查切缘仍显示阳性，则应当放弃保乳手术，转改良根治术。④术后放化疗是预防局部复发和远处转移的主要手段，CMF化疗方案是早期乳腺癌术后辅助治疗的标准方案之一。此外，需要强调的是放射治疗有导致局部皮肤变硬和(或)色素沉着、使乳腺组织纤维化的风险。⑤保乳手术的切口选取以乳房的外形轮廓、肿瘤位置和拟切除范围为依据；以乳头为中心，肿瘤位于外上象限或内上象限行弧形切口，肿瘤位于外下象限或内下象限放射状切口，腋窝解剖行沿腋下褶皱线的弧形切口；值得注意的是肿瘤组织与乳头距离同乳头移位幅度负正相关。因此，切除肿瘤组织时，应顺序游离皮瓣、乳腺组织、胸大肌筋膜，尽量消除牵引力矩。

综上所述，本研究分析了分析保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌近远期疗效。