平均动脉压变异率对老年下肢骨折内固定术中N-端脑利钠肽前体及超敏C反应蛋白的影响

徐 葵, 王忠三, 陈 敏, 何 博

(湖北航天医院 麻醉科, 湖北 孝感, 432100)

老年患者下肢骨折手术麻醉难度大、风险高，患者术中发生心脑血管意外的概率高。因此，本研究观察了老年下肢骨折内固定术患者术中不同平均动脉压(MAP)下N-端脑利钠肽前体(NT-proBNP)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)的变化情况，并分析MAP与NT-proBNP及hs-CRP变化的相关性，旨在提前预防或干预处理术中心脑血管意外的发生，提高手术安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年12月在本院实施老年下肢骨折内固定术的180例患者作为研究对象，年龄65～91岁，其中男82例、女98例，手术类型为髋关节置换术45例、股骨近端抗旋髓内钉内固定(PFNA)术53例、膝关节置换术30例、股骨骨折内固定术28例、胫腓骨骨折内固定术16例、足踝关节骨折内固定手术8例，麻醉方式为全身麻醉113例、椎管内麻醉58例、神经阻滞麻醉9例。将180例患者根据其术前自身合并症分为3组，各60例。Ⅰ组(冠心病患者组)纳入标准: 年龄≥65岁，既往有胸痛、胸闷、胸前区不适等病史，经心血管内科会诊确诊且4周内未发作，心功能≤Ⅲ级，无脑梗死病史(颅脑CT检查未报告有脑梗死病灶)的患者。Ⅱ组(脑梗死患者组)纳入标准: 年龄≥65岁，经神经内科会诊确诊、颅脑CT/MRI证实、卒中量表评分(NIHSS)<4分，既往有脑梗死病史患者且4周内未急性发作，无冠心病病史(内科未诊断出冠心病)的患者。Ⅲ组(冠心病合并脑梗死患者组)纳入标准: 年龄≥65岁，既往有胸痛、胸闷、胸前区不适且有脑梗死病史或存有脑梗死后遗症，经心血管内科、神经内科会诊确诊，且4周内未发作，心功能≤Ⅲ级，颅脑CT诊断为陈旧性脑梗死的患者。3组患者的一般资料见表1, 组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

① 麻醉前，建立静脉通道的同时，在肢体另一侧予静脉留置针作为专用采血通道，接100 mL生理盐水, 10滴/min速度缓慢点滴，维持静脉通畅，抽取标本前停止输液，并抽取头血2 mL丢弃，减少生理盐水对血液标本的干扰。② 麻醉前测得基础MAP, 并抽取血液标本。依此MAP作为基础，计算出后续各个测量点，当术中患者MAP下降达到相应测量点时立即抽取血液标本做好标记，术后送化验室检验，记录相应数值。

1.3 观察指标

分别记录并比较3组患者不同麻醉方式下在麻醉前以及术中平均动脉压变异率(ΔMAP)≤5%、>5%～10%、>10%～20%、>20%时的NT-proBNP、hs-CRP检验结果。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者平均动脉压变化

3组患者间不同阶段的MAP变化率无显著差异(P>0.05)，表明各阶段抽取血液标本条件相同，见表2。

表2 3组患者麻醉前及术中不同ΔMAP阶段平均动脉压比较 mmHg

ΔMAP: 平均动脉压变异率。

2.2 3组患者血清NT-proBNP含量变化

当ΔMAP超过20%时, 3组患者的NT-proBNP含量均显著高于麻醉前(P<0.05或P<0.01), 其中Ⅲ组较麻醉前上升最为显著(P<0.01), 见表3。

2.3 3组患者血清hs-CRP含量变化

当ΔMAP超过20%时, 3组患者血清hs-CRP含量均显著高于麻醉前(P<0.05或P<0.01), 其中Ⅱ组较麻醉前上升最为显著(P<0.01), 见表4。

表3 3组患者麻醉前及不同ΔMAP下血清NT-proBNP含量比较 mg/mL

ΔMAP: 平均动脉压变异率; NT-proBNP: N-端脑利钠肽前体。与麻醉前比较, *P<0.05, **P<0.01。

表4 3组患者麻醉前及不同ΔMAP下血清hs-CRP含量比较 mg/mL

ΔMAP: 平均动脉压变异率; hs-CRP: 超敏C反应蛋白。与麻醉前比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.4 相关性分析

上述结果显示, ΔMAP对患者NT-proBNP及hs-CRP均有影响，特别是当ΔMAP超过20%时, NT-proBNP及hs-CRP较麻醉前有显著升高。由此表明，患者NT-proBNP、hs-CRP与ΔMAP相关，即老年下肢骨折患者开放复位内固定术中血压下降可导致NT-proBNP、hs-CRP升高，血压下降幅度越大, NT-proBNP、hs-CRP升高越显著。

3 讨 论

脑利钠肽前体(proBNP)是脑利钠肽(BNP)的前体，其非活性部分NT-proBNP因在血液中相对稳定，且半衰期为2 h，便于从血液中检出[1], 对于机体水、电解质平衡以及血压调节具有重要的生理意义，目前被认为是心衰指标[2]。老年人多脏器功能下降，在下肢骨折内固定术中由于麻醉、手术创伤的影响，术中很难维持其内稳态[3-4], 围术期病死率显著高于年轻人[5], 故对有冠心病的老年手术患者进行NT-proBNP检测相当重要。NT-proBNP浓度的增减可客观反映心脏功能及冠心病的发展趋势[6]。当MAP下降时，患者机体循环稳态被打破，冠状动脉供血随之发生改变，心肌分泌BNP增加[7], 本研究结果印证了该结论，患者术中NT-proBNP随着MAP的下降而增加，当MAP下降幅度高于10%时NT-proBNP就会增加，而当MAP下降幅度达20%以上时显著增加，表明老年患者下肢骨折开放内固定术中，如血压过低将增大心血管事件发生风险，应维持患者ΔMAP在10%以内。

近年来，诸多研究[8-10]显示, hs-CRP在脑血管疾病患者形成发展为脑梗死以及急性心肌梗死的机制中有着重要影响。本研究也显示同样结论，无论是冠心病组、脑梗死组还是冠心病合并脑梗死组，患者hs-CRP含量均随血压下降而升高，但脑梗死组升高更显著。研究[11-12]表明, hs-CRP水平越高，则患者发生脑梗死的可能性越大。本研究结果显示，老年患者下肢骨折开放内固定术中血清hs-CRP随着MAP下降而升高，特别是当MAP下降超过20%以上时血清hs-CRP升高更显著，说明老年脑梗死患者在下肢骨折开放内固定术中当ΔMAP超过20%时，如不及时纠正，将大大升高急性脑梗死的发生率。

为了提升老年患者下肢骨折开放内固定术的安全性，术中及时动态监测NT-proBNP及hs-CRP十分必要[13], 且其对于评估术中发生急性脑梗死、心肌梗死的风险有较大价值[14-15]。但术中一般不能及时获取相应数据，对检验条件要求高，检测上述2项指标往往需花费较长时间，因此NT-proBNP及hs-CRP通常只作为术前检查项目，而不能作为术中检测项目，故判断老年患者术中是否会出现脑梗死、心肌梗死不能及时通过检测NT-proBNP及hs-CRP指标作出指示，常只在出现症状时才给予处理与治疗。本研究发现, ΔMAP与上述指标密切相关，特别是NT-proBNP对血压的下降变化更为敏感，当MAP下降高于基础值20%以上时, NT-proBNP及hs-CRP变化最大。因此，在实施老年下肢手术的麻醉管理时，保持患者的循环稳定至关重要，特别要避免血压下降到基础血压的20%, 否则术中发生心脑血管事件的概率会增大，说明术中ΔMAP变化可以反映患者NT-proBNP及hs-CRP含量的变化，从而间接反映患者出现心脑血管事件的概率，指导麻醉医师及时发现与干预，减少老年下肢手术中心脑血管事件的发生，提升手术麻醉的安全性，为合并心脑血管疾病的老年患者实施下肢骨折开放内固定术提供安全保障。

综上所述，老年患者下肢骨折开放内固定术中, ΔMAP能反映患者NT-proBNP及hs-CRP变化水平，当ΔMAP超过20%时，预示术中发生心脑血管意外的可能性显著增大，将ΔMAP控制在10%以内可降低术中心脑血管意外的发生率。