经皮椎间孔镜治疗单节段腰椎间盘突出症患者的效果观察

杨 嘉, 曹宏强

(1. 陕西省宝鸡市中医医院 脊柱骨病一科, 陕西 宝鸡, 721001;2. 陕西省延长县人民医院 骨科, 陕西 延安, 717199)

腰椎间盘突出症患者主要表现为慢性腰腿疼痛、腰椎功能活动障碍，严重影响患者正常生活[1-2]。临床中经保守治疗无效后多采用手术方案治疗，而传统的后路椎间盘髓核摘除方案效果良好，但容易对机体造成较大损伤，破坏脊柱结构稳定性，增加患者术后腰背痛发生风险，影响预后效果[3-4]。随着医学技术的进步和发展，经皮椎间孔镜技术成为了治疗腰椎间盘症的可行微创手段[5-6]。本研究探讨单节段腰椎间盘突出症患者应用经皮椎间孔镜治疗的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2018年1月—2019年3月收治的单节段腰椎间盘突出症患者100例。纳入标准: ① 经临床检查和影像学检查确诊为单节段腰椎间盘突出症; ②保守治疗无效，遵医嘱接受手术治疗。排除标准: ① 精神病; ② 椎间孔狭窄、局部皮肤条件差、实验室检查异常; ③ 手术禁忌证，如凝血功能障碍; ④ 椎管内肿瘤、结核; ⑤ 器质性功能障碍; ⑥ 腰椎骨折; ⑦ 妊娠及哺乳期女性。根据不同手术方案将其分为2组，每组50例。对照组男27例，女23例; 年龄23～69岁，平均(41.52±2.49)岁。观察组男26例，女24例; 年龄22～67岁，平均(41.27±2.48)岁。患者均获知情权, 2组一般资料具有较好的同质性。

1.2 方法

对照组行后路椎间盘镜下腰椎间盘切除术治疗，常规消毒铺巾，患者取俯卧位，硬膜外麻醉后在X线透视作用下定位椎间隙，与正中线相距约1.0 cm局部切开筋膜、皮肤，剥离椎板附着的软组织。设置工作通道，使病变椎体间隙暴露在术野中，剥离上位椎板下缘韧带附着点，游离椎板下缘开窗，切开黄韧带，暴露硬膜囊和神经根，游离后纵韧带和纤维环，切除椎间盘髓核，电凝止血，安放引流管，逐层缝合切口。

观察组行经皮椎间孔镜(德国Joimax公司, Thessys脊柱椎间孔镜内镜系统)手术治疗，常规消毒铺巾，患者取俯卧位，局麻后利用X线透视标记定位，行穿刺操作，外展穿刺角度30～50°, 使进针点处于椎弓根中心点连线上，针尖处于邻近椎体后缘连线上。穿刺针经椎间孔插入突出椎间盘内或椎间隙中，注入泛影葡胺和亚甲蓝混合液(配比9∶1)1～2 mL, 椎间盘造影。建立工作通道，使用18号针穿刺插入导丝后拔针，以导丝为核心在皮肤表层切长约8 mm小切口，沿导丝置入扩张导棒，直径2 mm，再逐级扩大手术通路，依次插入3.5、4.5、5.5 mm直径的扩张导管，沿着直径2 mm扩张导棒向内置入直径4 mm的环锯，清除部分关节突外缘骨质，置入导丝，取出扩张导棒和环锯，再沿导丝向内插入直径3 mm的扩张导棒，在X线透视下使扩张导棒(直径3 mm)与上关节突前下缘紧密相贴，经椎间孔小心进入椎管中，扩张手术通路，除去部分上关节突外侧缘骨质，扩大椎间孔，置入工作套管，直径7.5 mm。经工作通道向内置入椎间孔镜，摘除脱出、突出、游离的髓核组织，松解神经。双极射频下完成椎间盘减压、消融处理、纤维环撕裂口成形操作，冲洗残余髓核组织，止血处理完成后拔除外套管，缝合包扎。2组患者术后常规抗感染治疗，脱水2 d，遵医嘱佩戴腰围下床活动、腰背部功能康复锻炼，出院后腰围继续保护4～8周。

1.3 观察指标

① 比较2组的手术切口长度、术中出血量、术后卧床时间和术后住院时间。② 采用视觉模拟评分法(VAS)[7]评价手术前和术后1个月患者的疼痛程度，满分10分，评分越高表明患者腰椎疼痛感越剧烈。采用功能障碍指数(ODI)[8]评价手术前和术后1个月患者的腰椎功能，评价内容包括疼痛程度、站立、日常生活自理能力、坐、步行、睡眠、性生活、社会活动、提物、旅游，采用6级评分法评为0～5分，得分越高表明腰椎功能活动障碍越严重。③ 统计患者并发症发生情况，包括硬脊膜破裂、感染、神经根损伤。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0处理临床数据，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术中出血量、手术切口长度、术后卧床时间、术后住院时间显著优于对照组(P<0.05), 见表1。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表2。术前, 2组ODI评分、VAS评分比较无显著差异(P>0.05); 术后1个月，观察组VSA评分显著低于对照组(P<0.05), 2组ODI评分比较无显著差异(P>0.05), 见表3。

表1 2组患者手术治疗情况对比

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组并发症发生情况对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组患者手治疗前后ODI指数和VAS评分对比 分

VAS: 视觉模拟评分法; ODI: 功能障碍指数。与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

研究[9-12]证明，与传统手术方案相比，经皮椎间孔镜术治疗单节段腰椎间盘突出症具有疗效确切、创伤小、并发症少、患者痛苦小、恢复快等优势。传统的开放入路手术在实际操作中需要医师广泛分离病变椎体局部肌肉，游离黄韧带和椎板，容易对脊柱骨性结构产生较大破坏，影响患者脊柱稳定性，延长患者恢复时间。观察组采用的经皮椎间孔镜技术能够利用微创手段来渐进式地开放手术通道，进入椎管内松解神经根，有效避免了置管和穿刺操作对神经根的损伤，减少并发症的发生，促进患者恢复。李东等[13]对60例单节段腰椎间盘突出症患者研究发现，与常规手术方案相比，采用经皮椎间孔镜手术治疗患者能够有效减少手术操作对机体的损伤，缩短患者术后住院时间，具有出血量少、创伤小、并发症少等优势。相关研究[14-17]显示，给予患者经皮椎间孔镜术治疗效果显著，全部患者未见神经根损伤、硬脊膜破裂、感染等并发症发生，安全性可靠。

本研究发现，2组手术方案均可有效改善患者腰椎活动功能，减轻患者疼痛程度，但观察组患者疼痛缓解效果更加明显。观察组采用的手术方案创伤较小，几乎不会对脊柱原有的解剖结构产生影响，能够维持脊柱生物力学稳定，有效减轻了患者腰椎疼痛感。罗旺等[18]对64例腰椎间盘突出症患者研究发现，采用经皮椎间孔镜手术治疗患者能够有效降低患者VAS、ODI评分，缓解患者腰椎疼痛感，促进患者腰椎活动功能恢复。作者认为经皮椎间孔镜术应注意以下几点: ① 术前利用影像学手段来全面地、仔细地评估椎间孔大小、局部突出物、病变椎体与神经根的关系，制定合理的手术方案，对于突出物处于神经根肩部者，应使穿刺针与椎间孔外侧接近，对于处于神经根腋部突出物的患者，应使穿刺针与椎间孔下端相接近。② 保证术中定位准确，合理控制导针、定位针穿刺深度，严禁盲目操作。③ 保持在X线透视监测辅助作用下行手术通道扩大操作。④ 熟练掌握黄韧带、后纵韧带等组织的解剖关系，减少组织和神经根损伤。⑤ 确保检验后神经根、硬膜囊搏动、活动度良好。

综上所述，给予单节段腰椎间盘突出症患者经皮椎间孔镜术治疗可明显减少手术对椎体局部组织的损伤，减少患者术中出血量，改善并发症发生情况，缩短患者术后康复时间，缓解患者疼痛感，促进患者腰椎功能恢复。