Mini-CEX及批判性思维能力在口腔实习生中的应用

季佳 孙兴元 刘莉 李晓华 许远志

毕业实习是高等医学教育的重要环节，也是学生理论知识与实践相结合，培养初步临床能力重要阶段。通过毕业实习，巩固基本理论和基础知识，训练临床基本技能和操作技能，培养学生临床综合思维能力，并学会运用医学理论知识与技能认识疾病与防治疾病，达到能独立分析、解决临床实际问题的目的[1]。批判性思维作为“大学教育的核心要素”，在学习中起着至关重要的作用。在医学教育中，批判性思维与学生的求职就业、学术成就有着密切的关系。在医学教育中培养学生的批判性思维能力，可以增强学生进入社会后的创新能力[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年6月齐齐哈尔医学院五年制口腔医学专业实习生60人作为研究对象；男26人，女34人，年龄23～25岁，平均年龄（24.50±0.41）岁；选主治医师及硕士研究生工作两年以上为实习带教教师，统一按照教学大纲内容并培训考核合格后实施实习带教。患者的选取为通过我院的门诊挂号系统进行随机选择，取得患者知情同意。学生知情并同意实习考核内容及方式，教师确保考核的公平性、准确性和全面性。

1.2 研究方法

1.2.1 Mini-CEX量表（2010年中国版） 按照我校口腔医学专业本科实习大纲和实习手册，结合临床带教情况进行Mini-CEX测评和批判性思维测评：Mini-CEX 测评量表（2010年中国版）[4-5]。内容包括：（1）医疗问诊；（2）体格检查；（3）沟通技能；（4）临床诊断；（5）人文关怀；（6）组织效能；（7）整体表现，共7项考核内容。Mini-CEX兼顾教学与评价的作用。

1.2.2 CTDI-CV量表（2004年中国版） 中文版批判性思维能力测量表（CTDI-CV）：由彭美慈等于2004年研制，主要用于测量实习学生的批判性思维。该量表包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度7个维度，每个维度包含10个条目，采用6级计分法[6-7]。在所有实习学生实习前和实习结束，进行考核评价。得分越高，批判性思维能力越强。

1.3 评价方法

每位培训合格的带教教师对在本科室轮转的实习生在实习前、实习中、实习结束时应用Mini-CEX表各测评一次。随机选取门诊就诊患者，并取得患者及家属知情同意。教师与实习生同在椅旁进行测评，由实习生对患者进行包括： 病史采集问诊、体格检查、辅助检查、诊断及鉴别诊断、人文关怀等。教师现场观察及时评分给予评语，考核结束后立即对实习生总结此次考核的优点并指导不足之处，给予实习生建设性准确性反馈意见，拓展实习生的临床思维能力和接诊能力。

实习带教教师对实习生在实习前、实习结束时应用批判性思维能力的测量表（CTDI-CV）各测评一次。随机选取门诊就诊患者，并取得患者及家属知情同意。教师对实习生测评，包括批判思维的七个项目：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度，每个项目有10个条目，总分值70～420分。答案从“非常赞同”到“非常不赞同”分为6个等级。分值越小，其批判思维能力较弱。考核结束后对实习生总结反馈，进一步提高实习生的批判性思维能力和创新能力。

Mini-CEX采用的评估表均为9分制，分为3个等级，1～3分视为不合格，4～6分视为合格，7～9分视为优秀。

CTDI-CV评分表总分＜210分代表负性批判性思维能力，210～280分代表批判性思维能力中等，＞280分代表正性批判性思维能力，＞350分代表强正性批判性思维能力。每个项目分值为10～60分，≥40分表明该项为正性批判性思维能力。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对每个考核中的所有数据进行录入分析处理，测试成绩以（±s）表示，实习前、实习中和实习结束的成绩比较用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

结果显示，采用基于Mini-CEX 评价量表在实习前、实习中和实习结束时考核，显示在医疗问诊、体格检查、临床诊断、整体表现方面培训后成绩高于入科前成绩，差异具有统计学意义（P＜0.01），沟通技能、人文关怀、组织效能得到显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 Mini-CEX在实习学生的考核成绩比较（分，±s）

表1 Mini-CEX在实习学生的考核成绩比较（分，±s）

注：t值、P值为实习前成绩与实习结束成绩的比较统计值。

images/BZ_57_213_421_2303_480.png医疗问诊 3.8±0.91 5.0±0.72 6.9±0.78 3.123 ＜0.01体格检查 4.1±0.73 5.7±0.91 6.8±1.02 3.298 ＜0.01沟通技能 3.7±0.92 5.6±0.74 5.8±0.83 2.373 ＜0.05临床诊断 4.3±0.88 4.9±0.84 6.0±0.77 3.294 ＜0.01人文关怀 4.1±1.02 5.6±0.86 6.2±1.04 2.446 ＜0.05组织效能 4.9±0.84 5.1±0.70 5.7±0.68 2.155 ＜0.05整体表现 4.5±0.71 5.4±1.01 6.8±0.84 3.397 ＜0.01

结果显示，采用CTDI-CV测评在实习前、实习结束对实习学生考评，显示在开放思想、分析能力、批判性思维的自信心、认知熟度，具有统计学意义（P＜ 0.05），寻求真相、系统化能力、求知欲，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

结果显示，实习学生60名出科考核结束后立即发放调查问卷，发放60份，回收60份，回收率100.0%，其中有效卷58份，有效率为96.7% 。

3 讨论

批判性思维（critical thinking）的研究从上个世纪初开始于美国。为了能够适应21世纪全球和地区的社会、经济、教育、环境和卫生保健的挑战，批判性思维已经被确认为知识发展、专业实践和公众教育的重要因素。在“目标2000”中，美国国会将其确定为大学教育的目标。1990年，美国哲学协会（American Philosopy Association，APA）组织了来自全美和加拿大代表多个学术领域的46位专家组成的专家协作组，共同形成了一个关于批判性思维概念的重要共识。定义为：批判性思维是一种目的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情境运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。在医学实践中指的是以目标为导向的，以患者利益为出发点的做决定或解决问题的过程[8-9]。

迷你临床操作评估（Mini-CEX），是由美国内科医学会推荐的一种评价住院医师临床能力的评测工具，起初用于对评估对象医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、健康咨询、组织效能及整体表现进行观测评估[10]。

Mini-CEX及CTDI-CV考核，研究发现实习结束Mini-CEX的医疗问诊（6.9±0.78）分、体格检查（6.8±1.02）分、临床诊断（6.0±0.77）分、整体表现（6.8±0.84）分，与实习前各项成绩比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）；沟通技能（5.8±0.83）分、人文关怀（6.2±1.04）分、组织效能（5.7±0.68）分，与实习前各项成绩比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。CTDI-CV考核的结果为开放思想、分析能力、批判性思维的自信心、认知熟度，与实习前各项成绩比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），寻求真相、系统化能力、求知欲，与实习前各项成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

研究发现，实习生在实习结束时的诊断思维得分都高于开始时的得分。实习本身对诊断思维养成促进作用，实习生在带教教师指导下，运用理论知识指导临床实践，使所学理论知识密切联系临床实际操作，进而巩固和提高所学的专业知识。并基于个人对相应病例的不同理解产生各自的诊断思维。今天，不应再简单地向学生灌输特定的结论，而应倡导研究性的学习，重视发展学生的批判性思维能力，使学习称为一个探索和发展的过程，而不仅仅是记忆和复制的过程[11-12]。

认为Mini—CEX的核心价值在于要求实习生有意识地在医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、健康咨询、组织效能等方面进行较为全面的训练，并运用专业知识在病人症状、体征和可能诊断之间进行抽象联系以构建合理诊断。这对优化实习医师记忆结构进而加快形成有效、正确的临床思维模式有着积极的促进作用。

表2 CTDI-CV在实习学生的考核成绩比较（分，±s）

表2 CTDI-CV在实习学生的考核成绩比较（分，±s）

images/BZ_57_213_2569_2303_2628.png寻找真相 36.9±3.95 37.3±4.05 1.906 ＞0.05开放思想 40.2±4.83 43.2±4.89 8.311 ＜0.05分析能力 40.7±5.98 42.7±5.98 7.898 ＜0.05系统化能力 37.6±5.08 36.8±5.18 0.983 ＞0.05批判性思维的自信心 40.1±4.01 43.9±5.01 6.796 ＜0.05求知欲 39.7±5.89 38.7±5.19 1.002 ＞0.05认知熟度 36.8±5.79 38.4±5.04 6.475 ＜0.05总分 272.7±25.79 298±27.79 - -