改良体位联合听诊定位法置入鼻肠管在重症患者中的应用研究

梁锦玲，李梅英，刘端绘，郭婉娇，孔转育

（梧州市红十字会医院，广西 梧州 543002）

肠内营养支持技术已是目前救治危重症患者的三大技术之一。为防治危重症患者经胃喂养时发生胃、食管反流导致的肺炎和营养不良，危重症患者营养支持指导意见推荐“对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的危重症患者，宜选择经小肠营养”[1]。目前鼻肠管置管方法大部分需要特定的设备，侵袭性较大，尤其是在X线透视下置入鼻肠管法医患双方均要接受长时间的X射线；床边胃镜引导下置入鼻肠管法在部分基层医院尚无条件实施。以上方法需要承受一定风险将患者送出重症医学科才能进行，难以在重症医学科常规开展，而床边盲插法虽可解决上述问题，但置管成功率低。为提高置管成功率，本研究采用改良体位联合听诊定位法置入鼻肠管，收到了较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年8月至2018年1月我院重症医学科需要进行肠内营养治疗的重症患者100例，随机分为研究组和对照组各50例。排除标准：无食管静脉曲张、食管出血、肠道吸收障碍、肠梗阻、急腹症等情况，无近期消化道手术史。研究组：男30例，女20例，年龄50～92岁，平均（71.24±10.68）岁；临床诊断：脑卒中19例，多脏器功能衰竭9例，重症肺炎7例，呼吸衰竭6例，脓毒血症5例，重症胰腺炎4例。对照组：男26例，女24例，年龄27～92岁，平均（71.38±14.45）岁；临床诊断：脑卒中17例，重症肺炎9例，多脏器功能衰竭8例，呼吸衰竭7例，脓毒血症4例，重症胰腺炎4例，缺血缺氧性脑病1例。两组年龄、性别、临床诊断及服用胃肠动力药等方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

采用德国费森尤斯卡比股份公司生产的CH 12型鼻肠管。

1.3 鼻肠管置入方法

1.3.1 对照组：应用被动等待法。于置管前肌肉注射甲氧氯普氨10mg，置管时患者取半坐卧位，按胃管置管方法将鼻肠置管置入深45～55cm时，用常规方法证实导管头端在胃区后把导管钢丝撤出，将体外管道悬空40cm，再将导管尾端固定近于耳垂部。置管24h后拍床边DR片，证实导管头端是否通过幽门。

1.3.2 研究组：应用改良体位联合听诊定位法。于置管前肌肉注射甲氧氯普氨10mg，置管时患者取半坐右侧45°体位，按胃管置管方法将鼻肠置管置入深50cm时，用常规方法证实导管头端在胃区后，再缓慢推进，使鼻肠管随着患者呼吸运动克服轻度阻力前进。如遇阻力明显增加，将管道退至50cm重新进管，顺利进管至75～85cm，听诊左上腹、上腹中线、右上腹、左胁腹气过水声、比较不同声响，初步判断导管头端是否通过幽门，固定鼻肠管。置管结束后保持右侧90°体位3～4h。置管24h后床边拍DR片，确定鼻肠管远端是否通过幽门。

1.4 观察指标与评价标准

1.4.1 一次置管成功率 置管24h后床边拍DR片，确定鼻肠管远端通过幽门以下为置管成功。

1.4.2 二次置管成功率 一次置管不成功，二次置管24h后床边拍DR片，确定鼻肠管远端通过幽门以下为置管成功。

1.4.3 不良反应：置管过程中出现鼻咽部粘膜损伤、消化道出血、恶心及呕吐等。

①鼻咽部粘膜损伤：鼻腔有血性分泌物。②消化道出血：鼻肠管内抽出咖啡色或红色胃液。③恶心呕吐：插管过程中出现恶心或呕吐胃内容物。

1.5 统计学方法：

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料使用百分比表示，两组之间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组置管成功率比较，见表1。

表1 两组置管成功率比较[n（%）]

2.2 两组鼻咽部粘膜损伤、消化道出血、恶心及呕吐发生情况比较，见表2。

表2 两组鼻咽部粘膜损伤、消化道出血、恶心及呕吐发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

重症患者早期置入鼻肠管进行肠内营养是重要的营养支持手段，如何准确、快速、安全置入鼻肠管，是护理工作的重点。内镜引导下置管法、成像技术下置入鼻肠管法置管成功率高，但花费较高，需要特定的设备，侵袭性较大，难以在重症患者常规开展。床旁盲插法可在床旁徒手操作完成鼻空肠管置管，较其他方法，相对方便，花费少，但置管成功率较其他方法低，耽误肠内营养的实施[2]。

本研究项目根据胃、十二指肠和空肠的生理解剖特点，改良了置管体位：置管时，给患者取半坐右侧45度体位，置管结束后保持右侧90度体位3～4h，运用物理力学原理，借助胃的解剖位置，使鼻肠管顺重力而下，管道不易打折且易插入。同时，运用声学原理：胃腔体积空间大，听诊闻及声音气过水声相对低调；肠腔体积空间小，听诊闻及气过水声高调响亮。通过听诊腹部不同部位、比较不同声响，初步判断鼻肠管所在位置：听诊左上腹、上腹中线、右上腹、左胁腹气过水声进行不同声响的比较。左上腹闻及低调回响气过水声，提示鼻肠管头端在胃腔；上腹中线气过水声强于其他部位时判断鼻肠管头端盘曲在胃窦部；右上腹闻及高调气过水声判断导管头端通过幽门；左胁腹闻及高调、响亮的气过水声时，判断导管头端到达十二指肠远端或空场上段。从表1可见，研究组一次置管成功率为82.00%，总成功率为94.00%；对照组一次置管成功率为58.00%，总成功率为80.00%，两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。改良了置管体位后由于减少了反复置管的次数，减少了导管对鼻粘膜的刺激与损伤，从而也减少了不良反应的发生。从表2可见，研究组鼻咽部粘膜损伤2例，对照组鼻咽部粘膜损伤4例，两组比较，差异虽无统计学意义（P＞0.05），但从数值上看，研究组要优于对照组；研究组恶心3例，对照组恶心10例，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本项目研究结果表明，通过应用改良体位联合听诊定位法置入鼻肠管，可有效提高床旁徒手置管成功率，其结果优于同类技术的报道[3-4]，也减少了置管过程中鼻咽部粘膜损伤及恶心等不良反应的发生，减少了患者的不适。而且，操作简便，无需特殊设备要求，减少了X线对患者及医务人员的侵袭，也降低了因转运给重症患者带来的安全风险，值得临床推广应用。