右肘与外周静脉置管对颈动脉磁共振诊疗影响

麦海超，邹珍珠

（梧州市工人医院磁共振室，广西 梧州 543001）

颈部动脉血管狭窄是引起脑缺血和梗死的重要因素。经外周静脉穿刺注入对比剂的数字减影血管造影，因对比剂用量多，检查区的大血管同时显影，互相重叠，若检查者轻微活动而产生伪影，严重影响了颈部动脉图像质量，现阶段在临床应用少。而颈部CT血管成像因其对比剂用量大，过敏反应机率高，辐射性大，限制了其常规应用。磁共振是目前少有的对人体没有任何伤害的安全、快速、准确的临床诊断方法。其动脉血管成像(MRA)以高分辨、三维成像等诸多优点得以快速普及。三维成像对比剂增强法（CE)是目前较为常用的磁共振颈部血管成像的方法（3D-CE-MRA)[1].是一种非创伤性的评价颈部动脉血管狭窄病变的检查方法，是通过静脉内注射对比剂，利用对比剂在血管内较短暂的高浓度状态，使血管信号明显增高，周围组织信号明显降低的强烈获得的原始图像经计算机处理后，而得到的三维血管成像，从而可以清晰地获得颈部各组动脉及分支高精确血管成像图像「2」.经外周静脉穿刺置管应用对比剂增强，因外周静脉管壁薄，管腔细小，在外周静脉应用对比剂时，因对比剂药液化学性强，刺激性大，且高流率注射，部分对比剂容易渗出血管外，常导致静脉炎；或高流率所置高强度的冲击力，使留置管比较容易部分或全部滑出血管外，而导致药液部分或全部渗出血管外引发的化学性外周性静脉炎。且因外周静脉静脉瓣多，分支多，当对比剂到达颈部血管时浓度偏低，血管管腔信号低，边缘钝化，血管成像不清晰；经屈肘式行右肘正中静脉穿刺置管应用对比剂增强行颈部三维磁共振血管成像颈部血管时浓度高，血管管腔信号高，边缘锐利，血管成像清晰，质量好，置管并发症少，现报告如下：

1 对象与方法

1.1 检查对象

检查前让患者或家属在检查通知书及对比剂药物过敏反应书上双签名，表示知晓并同意检查。检查对象的病情： 患者神志清晰，对答切题，能够配合医护进行检查。排除的疾病：双上肢关节病、皮肤病、尿毒症未进行透析者、高、低血压检查时血压未稳平者。检查禁忌症：体内有动脉夹、人工金属心脏瓣膜、心脏支架、人工支架、人工耳蜗、不锈钢等金属异物及妊娠早期12周以内者。将2017年1月～2017年6月进行检查的患者随机选择60例行颈部三维对比剂增强磁共振血管成像作为对照组，男32例、女28例，年龄34～82(60.71±11.34)岁，疾病类型：脑梗死28例，短暂性脑缺血18例，颈椎病14例。将2017年7月～2017年12月进行检查的患者随机选择60例行颈部三维对比剂增强磁共振血管成像作为观察组，男38例，女22例，年龄36～84岁（61.25±10.25）疾病类型：脑梗死32例，短暂性脑缺血12例，颈椎病16例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 使用Discovery MR750 3.0T磁共振成像系统，8通道头颈联合线圈，采用GE MRA成像，使用磁共振专用高压注射器，通过外周静脉团注钆喷酸葡胺对比剂，按0.25ml/kg计算，一般用量20ml,[3]经外周静脉置管者，在穿刺前消毒皮肤，选用24号留置针进行穿刺置管，然后用普通医用胶布固定。

1.2.2 观察组 具体操作步骤与对照组相同，但在静脉穿刺选择上采用经屈肘式行右肘正中静脉穿刺，选用22号留置针进行穿刺置管，进行置管前检查患者右肘周围皮肤无破损及无炎症，让患者右手自然下垂，嘱患者右手掌松紧互握数次，每次二十秒左右，然后右肘下垫一小软枕，护士在右肘上约6～10cm处扎上止血带，屈肘，使上臂与前臂成150～170度角，左手触摸血管的位置，标记血管位置，使右肘正中静脉充盈，右手以穿刺点为中心，用碘伏消毒皮肤。[4]消毒范围6CM以上，且旋转消毒，用注射器抽吸0.9%NS 5ml后接22号留置针排尽空气，嘱患者握拳，在右肘正中静脉显示端下2cm进行15度角的穿刺，见回血后回抽血液，静脉血回流顺畅，再平角将留置针再送入血管2cm，抽出针蕊，把余管送尽，推注0.9%NS 5ml后局部无肿胀，推注无阻力，应用医用胶布固定后再次应用透明3M粘贴加固。置管后叮嘱患者右肘尽量伸直，以免留置针软管部分滑脱，在检查过程中造成对比剂外渗引起化学性静脉炎。且因对比剂部分外渗药液不足影响动脉显影效果。

1.3 评价指标

比较两组颈部动脉（颈总动脉、颈内外动脉、锁骨下动脉、椎动脉）血管显影情况，以血管显示清晰，管腔信号高，血管边缘锐利为为显影良好，以血管显影模糊，管腔信号低，血管边缘钝化为显影不良；静脉对比剂后机体的过敏反应情况、留置管的部分滑出血管、留置管完全脱出、药液外渗引起静脉炎情况、留置管完全堵塞情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理，计数资料采用以百分比表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组颈部大动脉显影效果比较 见表1

2.2 两组静脉注射对比剂后机体的过敏反应及血管、留置管应对反应比较见表2

表1 两组颈部大动脉显影效果比较

表2 两组静脉注射对比剂后机体的过敏反应及血管、留置管应对反应比较

3 检查前患者及家属的配备

3.1 置管前病员的选择及病情控制①肾功能不全伴尿毒症的患者，因对比剂具有肾毒性，90%经原尿液排出，所以应用对比剂做此项检查后尽快进行透析治疗，使对比剂经透析排出，以免加重病情。②高血压及低血压患者置管前血压控制在与平时基础压上下波动20%以内。血压高低偏离，会掩盖对比剂过敏病症，不利病情的观察及应急处理。③心功能不全或心肌梗死、肺心病、呼吸衰竭患者，因检查过程中快速推注对比剂，会使原病加重，故上述疾患者均不适宜做颈部三维增强磁共振血管成像。④既往对比剂过敏者禁止此项检查，过敏体质者，应用对比剂时，病人要签署知情同意书,护士应告知患者及家属个别患者会出现过敏反应，轻症者，会出现面色潮红、荨麻疹、恶心、呕吐、发热等皮肤及消化系统症状，重症者会出现喉头水肿、呼吸衰竭、低血压等过敏性休克的症状。

3.2 检查者及陪同人员准备

因应用对比剂个别患者会出现过敏反应，因此家属必须陪同检查，家属有检查禁忌症的不准进入磁体间，可在候诊区守候。合格的检查者及陪同人员换磁共振专用病人服及专用鞋，勿穿戴任何金属物体，去除义齿，义眼，发夹，手表，硬币，纸币，钥匙，小刀等金属物件，不能带磁卡，信用卡，以免干扰磁体间磁场，影响机器运转，还会干扰人体内磁场，破坏人体内本身磁场分布，影响机体的健康及损坏病患物品。

4 检查前护理应对

4.1 检查前护患沟通

在提交申请单预约后，患者及家属应提前半小时到候诊区，由护士给予患者及家属进行10-15分钟访谈来实施护理干预。干预内容①热情接待患者，向患者讲解磁共振检查安全可靠，并解释检查的目的和意义，②向患者及家属详细讲解≤磁共振检查注意事项表≥及其原因。③向患者介绍磁共振室的环境，看图片，并告知患者扫描所需时间④给患者认真讲解检查进程，告知扫描中会听到梯度脉冲的噪声，扫描过程中，要平静呼吸，不能移动身体（尤其头颈部不能晃动，），以免影响检查效果，降低图象质量，增长检查时间，使患者的耐受性降低，增加了患者的不适感。叮嘱患者检查过程中要注意倾听医生的指导，与医生积极配合，若有不适，可通过磁孔中的话筒与医护人员联系.⑤讲解后护士要了解患者担心的问题，并给予细致的解答，⑥向患者介绍执行检查的医生，告知检查医生经验丰富，使患者尽可能地减少顾虑。⑦护士叮嘱检查进程中双手放于身体两侧，不要互握，以免影响体内射频脉冲导致的发热，影响患者身体健康。⑧因检查时噪声大，扫描时间长约半小时，磁体间相对封闭，患者在磁仓内处于被迫体位，且患者多数为老年，会对检查产生一定的心理压力，同时机体受到一定程度刺激，包括陌生环境和陌生事物刺激可引起老年患者抑郁、担心、焦虑情绪，加之二便急涨会诱发应激性血压升高。[5]因此，检查前做好病人的解释、安慰工作.劝其保持放松身心，并空二便。秋冬季节在候诊区保持区内环境相对温暖，可以开暖气。适量饮用温热水，避免因血液浓稠，致血流缓慢影响血液流注效果，使静脉充盈不明显，穿刺成功率低，静脉血管并发症增高，图像显影不清晰。[6]⑨嘱咐患者及家属在检查过程中若出现不适应立即告知，如恐慌、压抑、心悸、恐惧等幽闭恐惧症，若出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头晕等对比剂过敏症状，应及时告知医务人员立即进行抗过敏处理。⑩进入磁体间后，医务人员嘱患者及家属用棉球堵塞两侧耳腔内，再嘱患者平卧，头颈部置于头颈线圈内，避免患者躁动导致图像模糊，应用专用软质泡沫块填入线圈，固定头颈部，减少颤动，尽可能减低噪声的干扰，保证扫描顺利进行。

5 检查中的护理配合

检查进程中应用高压注射器做到一人一针一管，此控制式推注对比剂，选用钆喷酸葡胺，按0.25ml/kg计算，一般用量20ml,血钆注射流率越快，血钆浓度越高，血管信噪比越高，管腔信号高，边缘锐利，血管显示清晰。推注完对比剂后，应用0.9%NS 20ml按此速率推注冲洗管道，确保了对比剂用量充分进入血管，使血管显影清晰，避免残留对比剂对血管局部皮肤的刺激引发化学性静脉炎。在实际操作中考虑注射流率的同时，必须足够重视对比剂用量，确保注射时间的相对长度，维持血钆高浓度在图像采集时间段内的稳定，以取得最佳的团注效果，获得最好的血管及周围组织的对比噪声比。

6 检查后的护理

患者检查后嘱其在候诊室观察半小时，观察有无对比剂的不良反应，如皮肤瘙痒、恶心等轻度的过敏反应症状，可嘱其适量饮水，有利于对比剂经原尿的排泄，并继续观察30分钟后过敏症状消失，可安全离开候诊区。若检查后出现呼吸困难、喉头水肿现象，应立即皮下注射肾上腺素，迅速建立静脉通路的同时，呼叫周围人员通知病房医生到现场救治，心要时通知麻醉科做好气管插管的准备。

7 讨 论

磁共振血管成像（MRA)能提供血管的三维结构，MRA 能显示血管形态及走行, 尚能较准确地评价颈部椎动脉狭窄的部位及程度[7]。而CE-MRAJ是通过静脉注入对比剂，使血管信号增高，三维血管成像更清晰。高分辨CE-MRA是依据血液信号检查管腔有无狭窄的技术，对管腔较大的部位对比剂含量充足，对比噪声比高，同时不受饱和效应的影响，对血管分叉、弯曲、明确显示。但不足在于射频角度过大，信号缺失较多，扫描时间较长，且易受到周围显影静脉的干扰，可使细小血管不显影，并可使背景信号增高，血管清晰度差。所以颈部CE-MRA适合显影粗大的动脉及分支，对于细小的动脉分支血管显影图像不清晰。因CE-MRA易受到周围显影静脉的干扰,因此静脉穿刺方面，血管的选择显得尤关重要。静脉穿刺选择，宜选用管腔粗大、弹性好的血管进行穿刺，而静脉穿刺成败与穿刺血管管腔粗细、血管的深浅、血管的充盈程度、血管壁弹性、血管的固定程度等有关。而右肘正中静脉，静脉粗而大，并且直走行，是临床磁共振成像的常规首选。在实际操作中，对比剂注射流率高，对比剂在血管内用量足够，浓度高，确保了注射时间的相对长度，维持血钆高浓度在图像采集时间段内的稳定，以取得最佳的团注效果，获得良好的血管的对比噪声比，管腔显影好，边缘锐利。而对比信噪比及图像的信噪比是评价磁共振质量标准之一[8]选择右肘静脉进行对比剂注射可显著降低颈静脉返流发生率，以及提高颈动脉信噪比，从而有效提高颈部三维CEMRA的图像质量和检查成功率。[9]为提高穿刺成功率，经屈肘式行右肘正中静脉穿刺成功率明显增高，因屈肘时，皮肤及血管的紧张度减小，血管相对充盈，弹性增加，在触摸寻找血管时较容易准确确定血管的位置，并有利于固定血管，有利于穿刺成功。经屈肘式行右肘正中静脉穿刺时，穿刺成功率高，对比剂在血管内浓度高，减少了周围组织吸收性过敏反应的发生，留置管的护理并发症如留置管部分滑出、留置管完全脱出、留置管完全堵塞、对比剂药液化学性渗出引发的静脉炎例数明显减少，发生的百分比有明显的降低。而外周静脉穿刺置管时，因外周静脉血管细小，患者长期静脉滴注致使外周血管弹性差，触摸血管时手感较差，不易寻找血管，穿刺处皮肤及血管随之伸长，拉紧，血管充盈度减少，血管趋于扁平，容易导致穿刺失败，对比剂用量及注射流率相对低剂量易使对比剂分布不均匀，产生伪影，对比剂回流颈静脉导致颈动脉成像质量下降或检查失败时有发生，留置管的护理并发症如留置管部分滑出、留置管完全脱出、留置管完全堵塞、对比剂药液化学性渗出引发的静脉炎例数与观察组比较明显增多，且对比剂外渗周围组织吸收性过敏反应的发生的机率明显增高。

综上所述，经屈肘方式下行的右肘正中静脉置管进行颈部对比剂增强磁共振血管成像比外周静脉置管对比剂增强，显影效果好，护理并发症少，提高了临床颈部血管狭窄病变的诊断正确率，为一线临床诊断提供了更大的依据，减少了护理并发症，提高了患者的满意度。