维持性血液透析患者心理中介因素与生活质量的研究

董 英，辛 霞*，赵营宇，周光霞

(1 西安交通大学第一附属医院护理部，陕西 西安 710061，544652528@qq.com； 2 延安大学医学院，陕西 延安 716000)

由于MHD患者不可完全治愈，需要维持长期透析治疗，在透析过程中，患者不仅需要长期严格控制水盐摄入、承受出现的一系列并发症,如：低血压、失衡综合征、肌肉痉挛、透析器反应等，还承受了巨大经济负担，同时病痛也给患者带来了诸多精神压力，如焦虑和抑郁等一系列负性心理反应，严重威胁了患者的身心健康及生活质量。伴随着医疗技术的逐渐成熟，MHD患者的生存率得到了大幅度提高，然而其生活质量总体较低。因此，有必要对MHD患者的生活质量状况及其心理中介因素进行深入研究，为今后开展干预性研究提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法选取2017年5月至2017年10月在西安三所三甲医院进行维持性血液透析治疗的患者。查阅统计学书籍[1]，样本含量大约为量表条目数的5～10倍，确定样本量为422名患者。样本纳入标准:医疗确诊为终末期肾脏病(ESRD)；规律血液透析治疗时长≥3个月且透析频率≥2次/周；年龄≥18岁；意识清楚，可以进行语言交流者。样本排除标准:患者合并严重并发症，如心脏衰竭等;患有精神疾病者；不愿意配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

①一般资料调查表。为自设问卷，包含人口学资料和疾病相关资料。前者主要包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、医疗费用支付方式、是否工作；后者包括患者的透析年限、透析频率、血管通路、原发疾病。

②简易心理弹性问卷(CD-RISC10)。该量表由Campbell-Stlls[2]和Stein简化，构成了CD-RISC10，中文版由王丽等[3]翻译并进行了修订，广泛应用于我国，用来测量个体的心理弹性水平。该量表中文版共10个条目，采用Likert 5级评分法，总分为各条目得分累计相加，得分的高低代表了患者的心理弹性水平。该量表具有良好的信效度。本次研究中量表Cronbach’s α系数为0.93。

③慢性病自我效能问卷(SECD-6)。该量表由美国Lorig等[4]编制，用来评价慢性病患者对自身管理效能的信心，该量表共有 6 个条目，2个维度，分别为症状管理和完成自我管理活动和任务。采用Likert10级评分法，各条目平均分为判断标准，分值越高，代表患者对自己越有信心。本次研究中量表Cronbach’s α系数为0.91。

④医学应对问卷(MCMQ)。该量表由Feifel等[5]编制，后来被沈晓红等[6]翻译修订为中文版，广泛应用于评估国内各种慢性病患者对于疾病的应对方式的量表。该中文量表共有20个条目，分为“面对”“回避”“屈服”3个维度，采用Likert 4级评分。“面对”条目包括：1、2、5、10、12、15、16、19；“回避”条目包括：3、7、8、9、11、14、17；“屈服”条目包括4、6、13、18、20；条目1、4、9、10、12、13、18、19为反向记分，各分量表得分累加相加，得分高的分量表代表患者倾向于采取的应对方式。本次研究中量表的Cronbach’s α系数分别为0.73、0.68、0.78。

⑤简明状况问卷(SF-36)。该量表由美国新英格兰医学研究中心所研制，后来被李鲁[7]翻译修订为汉化版SF-36量表。该量表共有36个条目，8个维度，其中一个条目(第2个条目)不参与记分，分别为：生理机能/躯体功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会职能、情感职能、心理健康。最后的得分代表患者生活质量分数，评分越高，患者的生活质量越好。本次研究量表的8个维度的Cronbach’s α系数为0.930～0.933。

1.2.2 资料收集方法

遵循知情同意原则，采用面对面问卷调查形式，所有被调查的患者均在统一指导语下进行填写，对填写困难者由调查人员采用非暗示语言向患者逐条朗读问卷条目，并代为记录患者答案。为了确保问卷的真实有效性，当场回收全部问卷并检查问卷的真实性和完整性，及时进行询问并更正。

1.2.3 统计学方法

采用Epidata3.1进行双人录入和核对，建立数据库，使用SPSS21.0对数据进行整理和分析。统计学方法包括统计描述、Pearson相关分析、方差分析、多元线性回归分析；P<0.05表示有统计学意义，P<0.01表示有显著统计学意义；计量资料经过正态检验，服从正态分布，并且均符合方差齐性。

2 结果

2.1 患者一般资料

422例MHD患者中，35～55岁年龄段人数最多，占41.2%；男性患者占54.7%，女性患者占45.3%；婚姻状况中已婚人数最多，占78%；高中或中专的文化程度人数居多，占42.4%；家庭月收入4000～6999元的患者居多，占44.3%，其次是1000～3999元，占26.3%；医疗费用支付方用市医保的最多，占58.8%；78%的患者在透析期间已经不工作；透析年限在2～5年的患者居多，占45.3%；透析频率两周5次的患者居多，占45.3%；大部分患者血管通路选择自身动静脉内瘘，占80.8%；42.4%的患者原发疾病是肾小球肾炎。

2.2 患者生活质量情况

本次调查的MHD患者生活质量总分为(54.34±16.29)分，与常模[8]相比，各个维度得分均低于常模，差异有统计学意义(P<0.05)。各维度得分排序为：情感职能>躯体疼痛>躯体功能>生理职能>心理健康>社会职能>活力>一般健康状况。

2.3 患者的心理弹性、自我效能、应对方式

本研究结果显示，心理弹性条目得分为(2.27±0.66)分；总分得分范围为5～40分，总分得分为(22.68±2.68)分，表明MHD患者心理弹性整体水平较低。本次研究显示自我效能总分平均得分为(4.34±1.44)分，患者症状管理的自我效能(疼痛管理、乏力、自信心)得分为(3.72±1.48)分，患者完成自我管理活动和任务(遵医嘱服药和控制水钠摄入及营养)得分为(5.57±1.78)分，根据判断标准：<7为较低的自我效能水平，≥7分为较高的自我效能水平，表明MHD患者自我效能整体水平较低。医学应对总分得分为(49.91±3.08)分，患者“面对”得分为(19.79±9.79)分，患者“回避”得分为(17.68±7.68)分，患者“屈服”得分为(12.55±2.55)分。

2.4 MHD患者生活质量相关性分析

方差分析结果显示，不同年龄组、不同婚姻状况组、不同文化程度组、不同家庭月收入组、不同透析年限组的MHD患者生活质量差异有统计学意义(P<0.01)。Pearson相关分析显示：患者心理弹性、自我效能、“面对”与生活质量得分成正相关(P<0.01)，“回避”“屈服”与生活质量得分成负相关(P<0.01)。具体见表1和表2。

表1 MHD生活质量方差分析结果(n=422)

续表

表2 MHD患者生活质量相关性结果(n=422)

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01

2.5 MHD患者生活质量预测因素分析

将患者的生活质量总分作为因变量，上述相关分析中有意义的变量：性别、是否工作、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、透析年限、心理弹性总分、症状管理、自我效能总分、“面对”“回避”为自变量，采用多因素逐步回归分析生活质量发生的预测因素。结果显示心理弹性、年龄、透析年限、“屈服”“回避”和婚姻状况等进入回归方程，共同解释了生活质量总变异的59.8%，建立生活质量多元回归方程：Y=56.308+15.16×自我效能-2.416年龄-1.997×透析年限-1.228×屈服-0.482×回避-7.599×婚姻状况。具体见表3。

表3 MHD患者生活质量预测因素分析

3 讨论

3.1 MHD患者生活质量总体状况

本研究显示，MHD患者生活质量8个维度得分明显低于常模，且差异具有统计学意义(P<0.01)，这与殷贵兰等[9]研究结果一致，说明MHD患者生活质量较低。其中得分最低的维度为一般健康状况，与孙东晗[10]研究结果一致，这可能与血液透析治疗的特殊性有关，长期的治疗和对透析的依赖，使得患者对自己的健康状况期望值降低。得分最高的维度是情感职能，这与殷贵兰等[9]研究结果不一致，可能原因是本次研究对象都是来自三甲医院，相对而言医疗条件较好，可以使患者身心健康得到更好的关注，在一定程度上是维度情感职能的保护因素。

3.2 MHD患者生活质量相关性分析

本研究相关分析结果显示，患者心理弹性水平、自我效能、“面对”与生活质量得分成正相关，说明患者的心理弹性、自我效能、“面对”得分越高，其生活质量越高；“屈服”“回避”与生活质量成负相关，说明患者越倾向采取屈服、回避的应对方式，其生活质量越低。分析原因:一是MHD长期对血透机的依赖、失业、经济负担过重和并发症等原因，患者在漫长的透析过程中，往往需要长期坚持服用多种药物，严格的限水限盐等，患者无法适应这种压力，并且在MHD患者在长期的透析过程中，对疾病的后期发展心理预期较差，难以建立战胜疾病的信心，有时可能会影响患者在应激状态下的下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴，使HPA轴不能处于正常的活化功能状态，导致患者出现一些心理问题，如抑郁、焦虑等；说明此类患者心理弹性水平较差；二是自我效能水平较低的患者，透析治疗在患者的生活中是一件负性事件，患者一旦遇到挫折或困难，对自己将要面对的事情和执行某个特定的行为通常会持有怀疑的态度，不相信自己，更倾向于关注自己所要面对的困难和失败，导致产生一些负性心理，从而影响患者的身心健康和生活质量[11]；三是“面对”是正向的、积极的应对方式，“回避”和 “屈服”是一种消极的应对方式，积极的应对方式能够使患者灵活控制透析治疗期间带来的压力，全面评估疾病，正确看待疾病的诊断、进展和治疗，树立战胜疾病的信心和积极的心态，从而提高患者的生活质量，相反，消极应对方式能够增加患者的心理压力和一些负性情绪，不利于患者病情的恢复，可能会加重病情，从而影响患者生活质量。心理中介因素有研究显示，其他领域的心理中介因素相关干预够有效改善患者的生活质量[12]，目前对MHD患者开展心理中介因素相关干预的研究较少，鉴于MHD患者心理中介因素水平较低且可干预，所以提示护理工作人员可在今后的临床工作中，逐步对MHD患者开展心理中介因素相关干预。

3.3 MHD患者生活质量预测因素分析

本研究显示心理弹性、年龄、透析年限、“屈服”“回避”和婚姻状况作为生活质量的重要预测因素共同解释了MHD生活质量水平总变异的59.8%。①经多元线性回归分析最终结果显示，心理弹性与生活质量成正相关，患者心理弹性水平较差，患者在应激状态或压力下无法适应，导致患者存在一些心理问题，从而影响了患者的生活质量。②年龄越大，患者的生活质量越低，这与罗月婵[13]研究结果一致。原因在于随着年龄增长，老年患者器官功能明显减退，器官的衰老、退化导致老年患者的听力、视力等功能受损，并且患者的自理能力也随之下降，再加上老年患者还经常合并严重的并发症[14]。③透析年限越短的患者，生活质量越高，本次研究透析在3个月～2年的研究对象，生活质量较高，与随着透析年限的增长，患者器官的衰老和退化并且出现了较多的并发症有关。④多元线性回归分析结果显示，“回避”“屈服”与生活质量成负相关，说明采用“回避”“屈服”应对方式，使患者产生了负性情绪，对于疾病的发展不付出任何行动，影响疾病进展和心理健康，甚至影响患者生存期和生活质量的良性发展，最终相互推动或影响，加快病情进展。⑤婚姻状况是生活质量的重要影响因素，且已婚患者与未婚患者的生活质量无差异，离婚和丧偶的患者生活质量较低。国外研究发现[15]，在维持性血液患者治疗、透析期间，配偶对患者的帮助是最大的人，配偶的关心、支持、帮助是患者的精神支柱，而离婚及丧偶的患者生活质量明显低于有配偶的患者。

4 结论

通过本研究可以使临床医护人员了解MHD患者生活质量水平及其影响因素。根据研究结果可以从心理中介因素制定联合的干预措施改善MHD患者生活质量，干预建议：第一，鼓励患者积极参加病友交流会，探讨各种透析相关问题，积极与医护人员和家属进行沟通，表达内心需求，及时宣泄内心不良情绪。第二，医护人员需增强对患者自我效能的关注度，应针对患者个体情况及疾病所处阶段，积极评估和筛选影响自我效能的因素，制定个体化干预方案，增强其应对和管理疾病的信心，从而提高自我效能水平。第三，关注患者应对方式，帮助患者积极认识疾病，例如举行健康宣教活动，向患者及家属讲解疾病相关知识，形成积极的应对方式。