关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床分析

招 青，史文君，郝广玲，李艳娜，吴晶晶，刘子洪

（开滦总医院，河北 唐山 063000）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种多发于中老年的慢性进行性骨关节病。在我国，随着人口老龄化日益加重，膝关节骨性关节炎的发病率也越来越高。KOA是老年人膝关节疼痛和致残的首要原因，给社会带来沉重负担。治疗KOA的方法包括药物、关节注射、关节镜下清理、截骨矫形、关节置换、中医疗法等，各种方法均有一定疗效。但是大多数患者通过保守治疗效果不好，又不愿或无法承受截骨、关节置换等大型手术，而创伤小、并发症少、费用低的关节镜下清理术有望解决这一难题。但是，目前对于关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎的效果仍存在争议，有些学者认为关节镜下清理术只是一种姑息性手术无法阻止病情进展，也有学者认为清理术可以清除膝关节内炎性介质，改善膝关节内环境从而阻止关节退行性病变。笔者分析62例行关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效及治疗体会认为，关节镜下清理术是一种易于被患者接受且可以在基层医院推广的手术方法，只要掌握手术适应证就可以获得很好的临床效果。

1 资料与方法

于2012年6月至2014年9月收住我院骨科并接受手术的KOA患者62例，平均年龄56.5岁，其中男性20例，女性42例。在门诊由高年资主任医师首先对患者进行严格筛选，入选标准：（1）经保守治疗症状不能缓解，严重影响生活，不愿接受或无法承受截骨矫形或关节置换手术；（2）曾出现过交锁、关节弹响等临床症状；（3）特异性关节炎症（化脓性感染、痛风、类风湿性关节炎等）早期，X线未发现明显的骨性结构损害；（4）X线、CT等证实膝关节内有游离体，患者也有相应症状；（5）关节退变早期的KOA患者，Kellgren和Lawrecne法分级在Ⅱ级以上的患者，包括X线检查无明显关节力线改变、无严重关节间隙狭窄、无大量骨赘形成，关节软骨Outerbridge分级在Ⅲ级以上，软骨退行性变未达骨质；（6）了解手术的目的，即改善症状，阻止病情进展，并不能使膝关节“返老还童”；（7）患者依从性好，能够在术后进行系统的康复锻炼；（8）无其他严重内科疾病。

62例患者均无明显外伤史，左膝35例，右膝27例；伴有半月板损伤31例，伴有游离体19例，伴有类风湿性关节炎3例，伴有痛风1例，伴有化脓性感染1例。

1.1 手术方法

手术均由关节镜外科医师主刀，患者取平卧位，将气囊止血带绑在患侧大腿，取常规髌下前外侧和前内侧入路。首先行膝关节探查，探查顺序依次为髌上囊、外侧间沟、外侧胫股间隙、内侧胫股间隙、内侧间沟、后内侧和后外侧腔室。探查过程中注意术前诊断与术中诊断是否一致。关节清理步骤：首先，取走游离体，修整损伤破碎的半月板；然后，清理炎性增生的滑膜和不稳定的软骨损伤；之后，清除增生的滑膜皱襞和骨赘，尤其要清除碰撞髁间窝或髌骨下极的骨赘；最后，充分松解挛缩的关节囊，内引流关节内囊肿。

1.2 术后处理及随访

术后弹力绷带包扎两周，嘱患者按照关节镜术后要求抬高患肢，术后3天内口服非甾体类抗炎镇痛药物；麻醉恢复后鼓励患者立即进行直腿抬高运动，锻炼股四头肌，一天后进行膝关节屈伸活动，两天后扶拐行部分负重行走。出院时为患者制订严格的康复和随访计划，发放康复手册与随访表。患者如遇到问题可随时电话咨询。患者于出院后2周、6周、12周、半年、1年进行门诊复查。术后膝关节肿胀明显者可再次收入院进行红光等康复理疗。在患者术前和术后末次随访时，由本科两位未参加患者手术的医师进行HSS评分。

1.3 数据分析与统计

本临床研究采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。数据以均数±标准差（±s）表示，两组间计量资料比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 患者满意度及HSS评分

所有患者均接受半年以上门诊或电话随访，其中57例患者对手术效果满意，5例患者病情稍缓解后继续恶化最终进行关节置换治疗。伴有游离体的11例患者均感到非常满意，HSS评分从术前的（21.3±2.6）分提升至（64.6±3.7）分（P＜0.01）。伴有半月板损伤，同时有交锁、关节弹响等症状的15例患者术后症状明显缓解，HSS评分从术前的（19.9±3.4）分提升至（62.8±2.9）分（P＜0.01）。5例未缓解的患者术前症状均持续一年以上，术中发现软骨损伤程度较术前评估更为严重，损伤面积更广泛，HSS评分从术前的（28.6±5.7）分提升至（58.9±6.3）分（P＜0.01），见表 1。

表1 手术前后患者HSS评分比较（±s，分）

表1 手术前后患者HSS评分比较（±s，分）

n P伴有游离体伴有半月板损伤未缓解类型 术前21.3±2.6 19.9±3.4 28.6±5.7 11 15 5术后64.6±3.7 62.8±2.9 58.9±6.3＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 并发症

所有患者均未发生感染、深静脉血栓等严重并发症，但是，12例患者术后膝关节有不同程度的肿胀，经康复理疗后逐渐缓解。其余患者感到不同程度的膝关节疼痛，但较术前明显缓解，服用非甾体类抗炎镇痛药物可以达到很好的效果。研究显示，患者年龄与术后结局无明显相关性（P＞0.05），患者体重指数与术后结局也无明显相关性（P＞0.05），原因可能为入选标准比较严格。

3 讨论

3.1 关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎的优势

KOA是一种多发于中老年的慢性进行性骨关节病，主要累及关节软骨、软骨下骨质、滑膜、关节囊及其他结构，是老年人膝关节疼痛和致残的首要原因。目前，KOA的病因和发病机制还不明确，因此临床上尚无逆转KOA病程的治疗手段，主要采取保守治疗和手术治疗，中、重度KOA保守治疗效果往往难以令人满意，还会出现因长期服药引起的各种胃肠道并发症。Bekerom等对102例年龄大于60岁的患者进行了关节镜下清理术，获得了较好效果，认为在治疗KOA方面，关节镜下清理术永远占有一席之地[1]。关节镜下清理术属于微创手术，费用低易被患者接受，其目的在于寻找KOA致痛因素，清除关节内退变组织和炎性因子，松解挛缩关节囊，消除患者膝关节活动障碍，减轻膝关节炎性刺激及病理性压力。关节镜下清理术可以改善关节内环境，避免病情恶化，提高患者生活质量，同时具有恢复快、伤口小、并发症少等优点。

3.2 关节镜下清理术有助于提高患者满意度

本研究结果表明，关节镜下清理术术后确实能获得较满意的效果，尽管这并不能改变KOA的病理进程，但至少可以推迟甚至避免患者接受截骨矫形或关节置换等骨性手术。因此，笔者认为镜下关节清理术治疗KOA只要掌握手术适应证就是一种比较理想的手术治疗方法。文献显示[2-5]，许多学者也提出了关节镜下清理术的手术适应证且与本研究组患者的入选标准极为相似，他们指出关节镜下清理术治疗KOA的手术适应证为：（1）经系统严格的保守治疗（包括减肥、应用非甾体类抗炎药物、理疗和规范的康复锻炼及激素注射等），效果均不满意，医师推荐截骨矫形或关节置换术而患者不能接受；（2）关节频发交锁症状或急性发作加剧而不能缓解；（3）影像学证实关节内有游离体存在，或有滑膜炎症状，明显影响日常生活；（4）关节退变早期的KOA患者，包括无明显关节力线改变、无严重关节间隙狭窄、无大的或多发骨赘，但症状严重保守治疗无效者；（5）患者具有强烈的关节镜下清理术治疗意愿，且能理解该手术仅仅是减轻疼痛和改善功能，推迟甚至避免截骨矫形或关节置换等骨性手术，并不能“治愈”。

本组患者中伴有游离体的患者，伴有半月板损伤、同时有交锁、关节弹响等症状的患者术后均非常满意，说明KOA患者中，机械性刺激可能是引起疼痛及临床症状的首要原因，关节镜下清理术可以去除关节内异物，消除关节内长期的机械性刺激从而获得令人满意的治疗效果。然而，除了适应证外，影响关节镜下清理术最终疗效的因素还有很多。本组患者中，5例效果不佳者可能与其术前症状持续时间较长，软骨损伤较广泛有关。针对膝关节内增生的滑膜，顾海峰等[6]对膝关节腔内滑膜进行彻底清理和去神经化后取得了较好的临床效果，刘从清等[7]证实有限与广泛的滑膜清理术均能有效治疗膝关节骨性关节炎，改善患者临床症状。所以本次研究只对明显炎症增生的滑膜进行清理，也取得了较好的临床效果。这样不仅节省手术时间，减少对膝关节的持续刺激、减少并发症，而且也便于在基层医院推广。

3.3 关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎的局限性

最新研究证实，针对软骨损伤的微骨折术与单纯的关节清理术相比，并没有获得更好的临床效果，反而增加了软骨下骨损伤的风险[8]。所以，术中我们对软骨损伤并没有进行微骨折术，仅进行软骨缺损边缘稳定处理，将不稳定的、失去生理意义的软骨去除即可，不做多余处理。对于膝关节内增生的骨赘，我们在关节镜监视下屈伸膝关节观察骨赘的运动轨迹，若骨赘两侧已形成相应的凹槽，就不会去清理这些已经适应的匹配关系，而对于影响膝关节屈伸功能，尤其是髌骨下极或髁间窝的骨赘（影响髌腱和前交叉韧带功能）我们则予以清除，并用汽化电刀去神经化，防止裸露的神经末梢产生疼痛感。

自Moseley等[9]2002年报告180例KOA患者中，膝关节镜下清理术组与安慰组的疗效并无显著性差异以来，针对关节镜下清理术疗效的争论就越来越多。但是，随着关节镜技术的进步以及对KOA病因的了解，关节镜下清理术治疗KOA的合理性也越来越明显，主要有以下几方面：（1）KOA患者越来越多，且不断年轻化，患者不愿或无法承受关节置换术；（2）大量研究已经证实，只要严格把握手术适应证就可以取得较满意的临床效果；（3）患者理解关节镜下清理术并不能替代关节置换术，只能减轻疼痛、缓解症状，已有研究表明，膝关节清理术治疗KOA的平均有效时间为7年左右[10]，这对于较年轻的患者而言已弥足珍贵；（4）关节镜下清理术属于微创手术，费用低、术后恢复快，患者更易接受；（5）大多数医院具备系统的康复理疗设备，能够制订科学的康复锻炼计划；（6）患者依从性佳。

本研究仍需要远期随访，但近期研究表明，关节镜下清理术对经过严格筛选的患者仍具有良好的临床效果，值得临床推广。