客观结构化临床考试在麻醉学专业本科临床实习准入考试中的应用效果研究

苗 壮，逯欣宇，吕正帅，王 芳，闻庆平

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又称临床多站考试（Multiple-station Clinical Examination，MSE），是由Harden R M等于1975年提出的一种考核模式[1]，考核者可根据被考核者的专业以及考核目的自行设计考核内容。医学OSCE考站包括病史采集、体格检查、临床沟通、病例分析等，采用标准化病人（Standardized Patient，SP）模拟临床真实场景，能更客观评价医学生或临床医生的职业技能，被认为是评价知识、技能和沟通能力等临床综合能力的“金标准”，被广泛应用[2]。

大连医科大学麻醉学专业本科临床实习考核包括3部分：临床实习准入考试、实习阶段考核及出科考试。2018年，麻醉学系首次将OSCE引入麻醉学专业本科临床实习考核，以期综合评价学生临床能力，通过以考促改的方式提升临床教学质量。1对象与方法

1.1 对象

研究对象为大连医科大学麻醉学专业四年级本科生，刚刚通过麻醉临床技能培训、临床麻醉学考试及外科临床技能OSCE。

本科临床实习准入考试为百分制，60分为及格，通过者可进入临床实习。OSCE内容涉及外科及麻醉临床技能操作和临床麻醉学，共设5个考站，包括技能操作（3站）、临床问诊（1站）和病例分析（1站）。其中临床问诊考站为SP考站，SP由麻醉科临床医师扮演。病例分析考站为理论答题，内容涉及辅助检查报告阅读与分析、病情分析和急诊处理等。每个考站6分钟，总考核时间为30分钟，每站满分100分，将各考站成绩换算成百分制即为考生总成绩。

共有两个班62名学生参加考试。每个班按学号分成6组，无缺考。

1.2 方法

考试结束后举行考试总结会，由考官对各考站存在的问题进行分析。对所有考生进行问卷调查，获得考生对本次考试的主观评价，了解其对考核方法的认可度。所有问卷均由经培训的专业调查员现场调查、收回并录入数据库。

1.3 统计学分析

描述性分析：计量资料采用Kolomogorov-Simirnov进行正态分布检验，根据资料类型选择均值、标准差或中位数、四分位间距、最大值和最小值进行描述；计数资料采用合格率及构成比等描述。

信度和效度分析：各考站内部一致性信度采用Cronbach’s α系数评价，效度采用Spearman相关分析评价。

难度和区分度分析：试卷难度以P表示：P=X/M（X为试卷平均得分，M为试卷满分）；试卷区分度（D）=2（XH-XL）/W，其中D为试卷区分度，XH为高分组（前26%的考生）平均分，XL为低分组（后26%的考生）平均分，W为试卷总分。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 考试结果

本次考试合格率为100.0%，OSCE总成绩呈正态分布（P=0.200），为（79.81±6.43）分，各考站平均成绩及合格率见表1。

表1 临床实习准入考试各考站平均成绩及合格率

对各考站成绩进行正态性检验，结果显示，除第一站外，其余各站成绩均呈非正态分布（P＜0.05），故本研究用中位数描述其集中均势，用最小值、下四分位数、上四分位数和最大值描述离散程度，见表2。

表2 临床实习准入考试各考站成绩正态性检验和描述性分析

2.2 OSCE信度及效度

2.2.1 信度 各考站内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.240，提示OSCE内部一致性信度一般；技能操作类考站内部一致性系数为0.675，说明内部一致性信度较好。

2.2.2 效度 对考生OSCE总成绩与麻醉临床技能考试成绩进行Spearman相关性分析（r=0.263，P=0.039），两者显著正相关。除SP临床问诊考站外，各考站成绩与总成绩之间均显著相关。不同考站间Spearman相关分析结果见表3。

表3 临床实习准入考试各考站间Spearman相关性分析结果

2.3 OSCE难度及区分度

5个考站的难度系数为0.71～0.92，OSCE总体难度系数为0.80，说明试题偏简单。5个考站的区分度为0.37～0.81，OSCE总体区分度为0.30，说明本次OSCE对不同能力学生的区分度较高。各考站难度系数及区分度见表4。

表4 临床实习准入考试各考站难度及区分度

2.4 问卷调查结果（见表5）

发放调查问卷62份，回收有效问卷62份，有效回收率100.0%，问卷调查结果见表5。

表5 问卷调查结果

98.4%的学生认为开展OSCE非常必要，88.72%的学生认为考站数目设置合理，91.94%的学生认为考站时间设计比较合理，96.77%的学生认为有助于了解自身薄弱环节，提高对临床技能和临床思维的重视程度。

3 讨论

临床实习是培养医学生逻辑思维和实践能力的重要阶段，对学生理论知识和基本技能有一定要求[3]。实行临床实习准入制度有利于提高学生对实习的重视程度，发现学生薄弱之处，使学生在实习过程中有目的和针对性地进行学习与训练。本次研究对象刚刚通过麻醉临床技能培训、临床麻醉学考试及外科临床技能OSCE，对于临床麻醉学的基础知识和基本技能以及OSCE形式均有一定了解，不会有畏难情绪，因此本次考试时间点选择适宜。

3.1 临床实习准入考试合格率分析

本次考试各考站合格率为79.00%～96.80%，说明考生临床技能操作掌握较好，但缺乏临床思维。

3.2 临床实习准入考试信度分析

信度是指测验结果的精确度、一致性和可重复性，是评价考试成绩可靠性的一个重要指标[4]，目前最常用Cronbach’s α系数判断。Cronbach’s α系数与考试结果的关系为：α＜0.3时结果不可信，0.3≤α＜0.4时结果勉强可信，0.4≤α＜0.5时结果可信，0.5≤α＜0.7时结果较可信（最常见），0.7≤α＜0.9时结果很可信（次常见），α≥0.9时结果十分可信[5]。

本次考试所有考站内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.240，前3站技能操作类考站内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.675。

OSCE的内部一致性信度通常较低，且由于各考站侧重点不同，考生技能掌握程度也不尽相同，因此信度系数范围较大，已报道的 OSCE 的 Cronbach’s α 系数多为 0.100[6]～0.929[7]，国内相关研究认为OSCE考站信度在0.12～0.9为可接受信度[7]。2014年，一项Meta分析显示，国内OSCE的Cronbach’s α系数为0.648，国外为0.745，略高于国内[8]。本次考试结果处于可接受的信度范围。影响本次考试信度的因素主要有以下两方面：第一，考站数目较少。为减少财务支出，减轻考生、考官负担，本次考试仅设置5个考站，较其他研究少。第二，考站内容涉及范围广，影响考试信度。影响OSCE信度的因素主要有考站设计和考生表现两方面。若提高考试信度，可缩小考核范围，适当增加考站数量或考核内容相似的考站数量，也可通过细化评分表、延长考试时间、增加考官数量、设置书面测验考站等手段提高OSCE的可靠性[9-12]。

3.3 临床实习准入考试效度分析

效度是评价考试有效性的重要指标。本次OSCE总成绩与麻醉临床技能考试成绩显著正相关。除SP临床问诊考站，其他考站成绩与总成绩之间的相关系数较高，考站内部相关系数也较高，说明本次考试结构效度尚可。但由于OSCE各考站内容的关联程度不高，且考生掌握程度也不尽相同，因此OSCE结构效度一般都不高，国内外相关研究也较少。

3.4 临床实习准入考试难度及区分度分析

难度和区分度是检验试题及试卷质量的主要指标。本研究中，5个考站的难度系数为0.71～0.92，OSCE总体难度系数为0.80，难度不高，这与本次OSCE以基本知识和技能考查为主有关，提示在未来应适当增加试题难度。

区分度反映考试对考生学习能力的区分情况。区分度（D）的评价标准为：D＜0.2时区分不好，0.2≤D＜0.3时区分尚可，0.3≤D＜0.4时区分良好，D≥0.4时区分非常好[13]，＜0.2的试题区分度不好应被淘汰。本次考试5个考站的区分度为0.37～0.81，总体区分度为0.30，说明对不同能力考生区分度较好，适宜性尚可。

3.5 问卷调查结果分析

问卷调查结果显示，大部分考生认为开展OSCE非常必要，并对考试时机选择、考站内容及数目设置比较满意，对SP认可度较高，认为OSCE能够较好地评价学生理论知识、临床思维能力和技能水平，提高学生对临床技能及临床思维的重视程度。然而问卷调查也发现一些问题，如7名学生反映SP临床问诊考站时间太短，还有的学生建议可将OSCE应用于毕业考试等。

总之，本次研究通过分析OSCE成绩以及问卷调查，证实OSCE的适宜性及有效性，即全面评价学生临床综合能力，反馈学习的薄弱环节，可针对性地指导后续教学工作，是一项有效的测评方法。未来将优化考试方案，逐步将OSCE应用于临床麻醉实习阶段考核、出科考试及毕业考试。

本研究也存在一些问题，比如SP临床问诊考站仅由SP一人打分，信度相对较低，未来可增设一名考官，取两者平均值。此外，还应细化评分标准，加强考官和SP同质化培训，优化考站时间和考站数目等，提高考试信度和效度。