湖南省娄底地区血液透析患者血管通路现状分析*

肖玉虎 钟 永 王清华 周新华 敖 翔 周巧玲 肖 平

1.娄底市第一人民医院肾内科，湖南 娄底 417009； 2.中南大学湘雅医院肾内科，湖南 长沙 410008；3.娄底市中心医院血液净化中心，湖南 娄底 417000； 4.娄底市涟源残联阳光医院，湖南 娄底 417100

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)目前是危害我国人类健康最常见的慢性疾病之一[1]。CKD的治疗以综合治疗为主，目前仍缺乏有效的治疗手段，部分患者最终进展为终末期肾脏病(end stage of renal disease,ESRD)[2]。血液透析是目前我国治疗ESRD的主要手段，功能良好的血管通路是血液透析顺利完成的前提[3]。为掌握我省娄底地区血液透析患者血管通路的建立及使用情况，本研究对娄底地区三家大型血液透析中心血液透析患者血管通路情况进行了调查和分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集湖南省娄底市中心医院、娄底市第一人民医院、娄底涟源残联阳光医院血液净化中心2017年1月1日至2017年12月31日维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者和新导入ESRD血液透析患者纳入本研究。MHD患者486例，年龄15～93岁，男266例，女220例；透析年限4.5(0.3～28)年。新导入血液透析患者86例，年龄20～78岁，男48例，女38例。

1.2 研究方法

采用问卷调查，病历系统查询，回顾性分析记录所有MHD患者及新导入血液透析ESRD患者的基本资料，透析年限和血管通路的选择。统计MHD患者中自体动静脉内瘘的使用情况、血管选择、吻合方法和并发症等信息。

分析ESRD患者首次透析未使用AVF 的原因：A:对患有CKD不知晓，因尿毒症急性症状就诊；B:既往知晓CKD，但是未规律复查直至进展至ESRD；C:对患有CKD知晓，且肾功能不全呈慢性进行性进展，a.未在肾脏专科随诊；b.肾脏专科随诊；D:在 CKD3～4 期基础上肾功能不全急性加重；E:急性肾损伤未恢复。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 MHD患者和新导入血液透析患者中血管通路选择的情况

486例MHD患者分别选择AVF 390例，带涤纶套带隧道导管92例，动静脉直接穿刺4例；新导入血液透析患者86例，首次透析选择无隧道无涤纶套导管72例、带涤纶套带隧道导管8例、AVF 5例、动静脉直接穿刺1例。

2.2 MHD患者AVF的使用时长和血流量的分布

AVF使用(48.96±46.79)月，血流量200～240 ml/min占比89.74%。<200 ml/min占比8.21%，>260 ml/min占比2.05%。

2.3 MHD患者AVF的血管选择和吻合方式的分布

AVF吻合血管依次为腕部桡动脉—头静脉，前臂中段桡动脉—头静脉，肱动脉—头静脉，肱动脉—肘正中静脉和肱动脉—贵要静脉(见图1)。

图1 390例维持性血液透析患者AVF的血管选择

2.4 AVF并发症

AVF发生并发症157例，其中血栓和血栓相关血管狭窄95例，其余依次为动脉瘤42例，肿胀手10例，窃血综合征5例，非血栓性狭窄4例，血肿1例。

2.5 MHD患者带涤纶套带隧道导管的使用年限

带涤纶套带隧道导管使用(26.28±18.36)月。

2.6 首次透析未使用AVF的原因

81 例首次透析未使用AVF的ESRD患者中，18 例不知晓患有 CKD，因尿毒症急性症状就诊；26例数年前知晓有肾脏检查异常，但是未定期复查；12 例对患有 CKD 知晓且规律随诊，但未在肾脏专科随诊，肾功能呈慢性进行性进展；17例为肾脏专科随诊患者但未及时建立 AVF；5例为CKD3～4期基础上肾功能不全急性加重；3例为急性肾损伤未恢复。分析17 例ESRD患者在肾脏专科随诊而未及时建立AVF的具体原因：9例为医生未及时建议提前建立血管通路；8例为医生建议提前建立血管通路但患者拒绝。

3 讨 论

MHD患者长期血管通路主要有3类：AVF，移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)，中心静脉导管(central venous catheter，CVC)。AVF由于其更低的病死率及较高的远期通畅率[4]，被国外各大指南均列为首选血管通路[5]。美国肾病生存质量工作组从1997到2006年版血管通路指南中将AVF的目标从40%上调到65%[6]。2014年我国血管通路专家共识(第一版)中提出MHD患者血管通路的目标比例：AVF>80%，AVG>10%，带隧道带涤纶套导管<10%[7]。本研究发现我省娄底地区三家大型血液透析中心AVF已成为维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但低于我省湘雅医院MHD患者AVF的比例。CVC次之，根据最新的透析预后与实践模式研究[8]，这一现象在国际范围亦较为普遍，这可能与ESRD患者中糖尿病肾病及肥胖患者占比越来越高导致血管条件较差有关[9]。我省娄底地区三家大型血液透析中心无AVG患者，提示下一步应该大力开展AVG技术，对于难于建立AVF的患者尽量建立AVG，减少CVC的使用。此外仍有极少数患者坚持采用动静脉直穿完成血液透析，但是因为动静脉直穿容易破坏血管资源，长期穿刺容易形成动脉瘤，可能导致患者大出血。因此对于这几例患者我们应该进一步做好思想工作，充分评估期血管条件，尽早建立其他合适的长期血管通路。

血液透析起始阶段首选的血管通路类型为AVF。 理想状态下血液透析起始阶段自体AVF的使用应达到50%[10]。本研究中新导入血液透析患者86例，首次透析选择无隧道无涤纶套导管72例、带涤纶套带隧道导管8例)、AVF 5例、动静脉直接穿刺1例。我国参与DOPPS 5研究的北京、上海和广州地区的数据表明44%的血液透析患者第1次采用的通路类型为AVF，50%的血液透析患者第1次采用的通路类型为各种CVC，其余为动静脉直接穿刺；而本研究提示CVC是血液透析患者首次透析所采用的主要通路类型。因此我们认为提高ESRD患者首次透析的AVF使用比例，达到指南和共识中50%的目标任重而道远：一方面需要加强CKD的筛查，普及CKD的常识和危害性，另一方面，我们需要提高基层肾脏科医生对血管通路的认识，遵循“内瘘第一”原则，在预计开始肾脏替代治疗前3～6月提早建立好血管通路。最后，我们还应该加强非肾脏病专科医师对CKD知识的培训，有研究提示CKD患者随诊的质量比随诊的时间更重要。自体AVF发生并发症40.26%。其中血栓和血栓相关血管狭窄24.36%。血栓形成和血栓相关性AVF狭窄是引起AVF闭塞、丧失功能的最常见原因，近年我们逐渐采用局部尿激酶溶栓、手术取栓重建内瘘、取栓导管取栓、皮腔内血管成形术综合处理模式，使AVF恢复功能的几率显著提高。

本研究调查分析了我省娄底地区三家大型血管通路中心2017年1年的透析患者血管通路的状况，为横断面研究。自体AVF已经成为MHD患者最主要的血管通路，但新导入血液透析患者的血管通路仍以无隧道无涤纶套导管为主。医疗水平的提高使血液透析患者的生存时间不断延长，高血压、糖尿病发病率不断增加，给血管通路的建立带来新的挑战。因此我们应加强对CKD患者的宣教，同时应该加强对肾脏病专科医师和非专科医师的培训。同时对已建立AVF患者，应该加强对血管通路的监测和随访，早期发现并发症并及时干预，尽量延长血管通路的使用寿命，从而提高患者的生存率和生活质量。