经椎间孔神经根阻滞下大推拿治疗腰椎间盘突出症30 例

姚恩锋 谢志远 许祥明 何定锋

腰椎间盘突出症为临床常见多发性疾病，患者多表现为腰腿疼痛，甚至肢体麻木无力，活动障碍，其病情因发病时间、病情轻重各不相同，治疗方案也多种多样，临床常应用针灸、牵引、大推拿等治疗，但临床疗效并不确定。近年来，笔者采用经椎间孔神经根阻滞下大推拿治疗腰椎间盘突出症，取得满意临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014 年12 月—2018 年7 月浙江省玉环市中医院骨科收治的腰椎间盘突出症患者60 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30 例。临床中依据病史、症状、体征、影像学检查CT 和MRI 确诊为腰椎间盘突出症。所有患者均未曾进行开放性腰椎手术治疗，且合并有两个或两个以上椎间盘突出者未纳入。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 设备及材料选择 椎间盘穿刺针1 套：18G 外套管、20G 扩张针、22G 穿刺针、20G 钝头穿刺针。阻滞液配制：利多卡因5mL、复方倍他米松针5mg、0.9%生理盐水10mL、维生素B12 针1mL、甲钴胺针500ug。造影剂：碘佛醇注射液2mL。设备：使用移动式C 形臂X 射线机为北京通用电气华伦医疗设备有限公司生产，机型为Brivo OEC 865-X 线成像系统。

2 方 法

2.1 治疗方法 观察组均采用经椎间孔神经根阻滞下大推拿治疗，对照组单纯应用大推拿治疗。（1）神经根阻滞：患者取侧卧位，患侧朝上，在C 臂机透视下定位病变节段，确定相应椎间隙，确定穿刺针进针点，一般为脊柱后正中线旁开8～12cm 向上1～2cm处，局部皮肤浸润麻醉后，在C 臂机透视引导下，用18G 外套管及20G 钝头穿刺针缓慢进针，将针尖抵达小关节突位置，并随时跟患者交流互动，观察是否出现神经刺激症状而调整进针方向[1]。穿刺针经椎间孔到达神经根出口或突出的椎间盘处，回抽无血液及脑脊液，用碘佛醇注射液2mL，行神经根造影以确定目标神经根，再次回抽无血液及脑脊液，先注入少量阻滞液，如有胸闷、头晕、恶心、心慌、汗出等症状时，应立即暂停注射，等不适反应消失后再缓慢向目标神经根注入剩余阻滞液。注射后患者取患仰卧位休息10min，再配合大推拿治疗。（2）大推拿治疗：①牵引法[2]：患者仰卧于牵引床上，予以放松，行胸部、骨盆牵引，时间5～10min。②被动直腿抬高法：患者取仰卧位，术者一手把持患肢小腿部，另一手手掌置于患侧膝部，且使足背伸，逐步增大抬高度数，动作重复3 次以上。③牵抖法：让患者趴在床上，手抓住床头，医生站在患者双脚边，用力抓住患者的小腿并抖腰。④斜扳法：让患者侧躺在床上，医生站在患者腰边，用左手压住患者肩部向前推，右手抱住患者髋部大腿牵引后伸，使腰部扭转。术者换另一侧再行此法。⑤滚摇伸腿法：患者躺在床上，先将腰部旋转滚动，医生再站在患者右腿侧，用右手抓住小腿，左手用力按压膝关节，牵引后伸使右腿迅速伸直。术者换另一侧再行此法。治疗时必须保证患者放松身心，增加信任感，以免紧张影响手法操作。以上大推拿手法一定要辨证选用，必须按患者年龄大小、体质强弱、病期节段、病变部位进行选用，施行手法过程要密切观察患者的耐受能力及患者的感受反应，手法要做到轻巧灵活，切不可暴力进行，随时调整手法强度。大推拿完毕后，用推车送回病床休息，卧床2 周左右，结合抗炎、消肿、营养神经等对症治疗。

2.2 疗效标准[1]对观察组和对照组患者疼痛程度评分比较，治疗前、治疗后1 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月及末次随访18 个月采用视觉模拟评分法（VAS）[3]评估术后腰腿痛缓解情况，0 分：无痛，1～3 分：轻度疼痛，4～6 分：中度疼痛，7～10 分：重度疼痛。末次随访采用改良Macnab 标准[4]进行临床疗效评定，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。差：治疗前后无差别，甚至加重。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0 统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，组间、组内比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组腰椎间盘突出症患者一般资料比较 观察组30 例，男18 例，女12 例，年龄26～73 岁，平均43.6岁，平均病程（11.42±2.28）个月；突出节段：L3/4 节段5 例，L4/5 节段20 例，L5/S1 节段5 例。对照组30 例，男19 例，女11 例，年龄25～72 岁，平均45.5 岁，平均病程（11.22±2.18）个月，突出节段：L3/4 节段3 例，L4/5 节段17 例，L5/S1 节段10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组腰椎间盘突出症临床疗效比较 本研究60 例均得到随访，观察组较对照组治疗后各期腰腿痛VAS 评分均明显降低（P＜0.05），见表1。末次随访临床疗效评价，观察组，优15 例，良12 例，可2 例，差1 例，优良率90.00%；对照组，优11 例，良9 例，可7例，差3 例，优良率66.67%；观察组优良率明显高于对照组（P＜0.05）。两组治愈病例均无复发，所有患者均未发生局部感染、硬膜外血肿、脑脊液漏、神经根及脊髓损伤、股骨头坏死等其它严重临床并发症。

表1 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS 评分比较（分，x±s）

4 讨 论

腰椎间盘突出症主要表现为腰痛、腿痛，及相应神经支配区的感觉、运动功能障碍，严重影响患者工作、学习及日常生活。有学者认为，通过手术可以直接解除神经受压，其它如针灸、推拿、药物等治疗都是通过促进局部血液循环，加速炎症物资代谢，改善神经功能而达到治疗作用[5]。

移动式C 形臂X 线机透视定位下经椎间孔神经根阻滞疗法，技术灵活、轻巧、图像清晰、可保存等特点。C 臂机对腰椎椎间隙定位准确，减少盲目穿刺给患者带来的痛苦，降低穿刺并发症的发生[5-6]。在C 臂机引导下进行经椎间孔神经根封闭操作简单，容易掌握，且是在椎间孔安全三角区域内进针，降低操作风险，局部靶向用药，可以更直接有效地消除神经水肿，促进局部血液循环，改善神经功能，达到有效治疗。

大推拿手法可以解除肌肉痉挛，消瘀退肿，纠正小关节紊乱，松解神经根粘连，改善局部组织的血液循环，促进炎症介质的吸收。尤其侧扳法可以使关节分离，从而促进关节复位，扩大神经根管，被动加强直腿抬高，增加受压神经根的相对位移，松解神经根粘连，从而达到缓解疼痛，减轻水肿的治疗目的。但单纯大推拿患者疼痛比较明显，不容易耐受，容易出现肌肉痉挛，手法实施困难，影响疗效。而推拿在麻醉下进行，疗效满意，方法安全，简单易行，能充分发挥中医手法的作用。

经椎间孔神经根阻滞疗法结合大推拿治疗，能够取长补短，在临床上取得良好的效果，但在整个治疗中还应注意以下几点：（1）本疗法对于单节段腰椎间盘突出效果最佳，适用于侧旁型突出。而中央型突出及多节段突出疗效不显著。（2）以腰椎间盘突出症急性发作为佳，选择病例要病症结合，要典型，且诊断应十分明确。（3）对于高龄患者、有高血压、心脏病、明显骨质疏松的患者慎用；对骨性腰椎管狭窄，侧隐窝狭窄，中央型腰椎间盘突出症，椎间盘明显钙化等也要慎用，对有腰椎滑脱的患者禁用[7]。