血浆置换术治疗儿童吉兰-巴雷综合征的疗效观察

苏国云　温智新　王卫

【摘要】 目的 通過回顾性研究比较血浆置换术（PE）及传统疗法治疗儿童吉兰-巴雷综合征（GBS）的临床疗效。方法 46例GBS患儿， 根据治疗方法不同分为PE组（18例）、免疫球蛋白组（21例）、激素组（7例）。所有患儿均给予常规内科治疗， 在此基础上， PE组患儿接受淋巴血浆置换术（LPE）治疗， 免疫球蛋白组患儿采用丙种球蛋白静脉注射治疗， 激素组采用大剂量激素冲击治疗。观察比较三组患儿的临床疗效、治疗前后肌力评分、肌力改善时间、住院时间、使用呼吸机情况、脱机时间以及不同治疗时机的疗效。结果 PE组、免疫球蛋白组患儿的总有效率分别为88.9%、85.7%， 均明显高于激素组的28.6%， 差异均有统计学意义（χ2=9.095、8.400， P<0.05）。PE组与免疫球蛋白组的总有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.087， P>0.05）。经治疗后， PE组患儿的肌力评分高于免疫球蛋白组及激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。PE组患儿的肌力改善时间、住院时间均明显短于免疫球蛋白组、激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。PE组患儿脱机时间明显短于免疫球蛋白组、激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。PE组、免疫球蛋白组患儿病程≤5 d的总有效率明显高于激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）;但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 PE治疗儿童GBS的临床疗效优于免疫球蛋白及激素治疗。早期积极给予PE或免疫球蛋白治疗可明显提高疗效。

【关键词】 血浆置换;吉兰-巴雷综合征;免疫球蛋白;激素

【Abstract】 Objective To retrospectively study the clinical efficacy of plasma exchange （PE） and traditional therapy in the treatment of Guillain-Barre syndrome （GBS） in children. Methods A total of 46 GBS children were divided by different treatment methods into PE group （18 cases）， immunoglobulin group （21 cases） and hormone group （7 cases）. All patients were treated with conventional medical treatment. On this basis， PE group received lymphoplasma replacement （LPE）， immunoglobulin group received intravenous injection of gamma globulin， and the hormone group received high-dose hormonal shock therapy. Observation and comparison were made on clinical efficacy， muscle strength score before and after treatment， muscle strength improvement time， hospitalization time， use of ventilator， off-line time and and efficacy of different treatment timings in three groups. Results PE group and immunoglobulin group had total effective rate respectively as 88.9% and 85.7%， which were all obviously higher than 28.6% in hormone group， and the difference was statistically significant （χ2=9.095， 8.400， P<0.05）. But PE group and immunoglobulin group had no statistically significant difference in total effective rate （χ2=0.087， P>0.05）. After treatment， PE group had higher muscle strength score than immunoglobulin group and hormone group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. PE group had obviously shorter muscle strength improvement time and hospitalization time than immunoglobulin group and hormone group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. PE group had obviously shorter off-line time than immunoglobulin group and hormone group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. PE group and immunoglobulin group had obviously higher total effective rate of ≤5 d course of disease than hormone group， and the difference was statistically significant （P<0.05）， but there was no statistically significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion PE is superior to immunoglobulin and hormone in the treatment of GBS in children. Early active treatment with PE or immunoglobulin can significantly improve the curative effect.

【Key words】 Plasma exchange; Guillain-Barre syndrome; Immunoglobulin; Hormone

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome， GBS）， 又称急性感染性多发性神经根炎， 是一种神经系统自身免疫性疾病， 是以神经根、外周神经损害为主， 伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。其主要病理变化是周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润。这些病理变化导致运动神经障碍、腱反射减弱或消失、感觉障碍等症状， 严重者延髓处呼吸中枢受累导致呼吸衰竭， 是一组尚无特效治疗的自身免疫性疾病。由于呼吸机的广泛应用， GBS病死率明显下降， 但其后遗症多、恢复期长[1]。PE是将患者血液经血泵引出， 经过血浆分离器分离血浆和细胞成分， 将分离出的血浆弃去， 保留原血细胞成分并补充相应的正常血浆或代用液回输体内， 借以清除患者血浆中的有害物质（如自身抗体、免疫复合物、高精度物质和与蛋白结合的毒物等）， 以达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。本研究分析PE治疗儿童GBS的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月～2017年12月在本院儿科重症监护病房（PICU）及神经内科住院治疗的46例GBS患儿， 所有患儿均符合《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》[2]中的诊断依据， 排除中途出院或中止治疗的患儿。所有患儿中， 男32例， 女14例;年龄3～14岁， 平均年龄（11.29±3.51）岁; 病程1～28 d， 平均病程（17.28±4.45）d;临床表现：四肢活动障碍22例， 感觉障碍16例， 颅神经障碍5例， 腱反射减弱或消失30 例， 呼吸肌障碍12例。将患儿根据治疗方法不同分为PE组（18例）、免疫球蛋白组（21例）、激素组（7例）。

1. 2 方法 所有患儿均给予营養神经、预防并发症、支持疗法和对症处理等内科治疗。

1. 2. 1 PE组 PE组患儿接受LPE治疗52次。LPE治疗： 采用床边连续性血液净化装置（金宝Prismaflex）， 安装TPE1000或TPE2000滤器， 将收集袋更换为3000 ml的大袋， 收集患儿的血浆及淋巴细胞等免疫活性细胞， 同时置换液袋回输新鲜冰冻血浆（置换量根据患儿体重及红细胞比容计算， 为患儿血浆总量的1.2倍）， 连续进行2～3次PE， 并观察副反应。

1. 2. 2 免疫球蛋白组 免疫球蛋白组患儿采用丙种球蛋白（上海莱士血液制品股份有限公司， 国药准字SF20023011;成都蓉生药业有限公司， 国药准字S19993042）400 mg/（kg·d）静 脉注射， 连用3～5 d。

1. 2. 3 激素组 激素组采用大剂量激素冲击治疗， 甲基强的松龙（辉瑞制药有限公司， 国药准字H20080284）20 mg/（kg·d）， 治疗3 d后改为2 mg/（kg·d）， 然后治疗4 d， 再改为口服甲强龙片（辉瑞制药有限公司， 国药准字H20110064）。

1. 3 观察指标及判定标准 观察比较三组患儿的临床疗效、治疗前后肌力评分、肌力改善时间、住院时间、使用呼吸机情况、脱机时间以及不同治疗时机的疗效。临床疗效根据参考文献[3]进行判定， ①无效：治疗前后呼吸肌、四肢肌力皆无变化;②进步：呼吸肌麻痹有一定程度恢复， 四肢肌力有所好转;③显效：呼吸肌麻痹明显恢复， 四肢肌力达 Ⅳ级;④治愈：呼吸肌麻痹恢复， 四肢肌力恢复>Ⅳ级。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。其中肌力评估按国际标准分为6级：0级为肢体的肌纤维不能收缩， 评分为0分; Ⅰ级为刺激肢体肌纤维有软弱收缩， 评分1分;Ⅱ级为肢体能平行移动， 水平不能抬起， 评分2分;Ⅲ级为抬起能克服地心引力， 但不能克服外周阻力， 评分3分;Ⅳ级为不能达到正常肌力， 能克服外周阻力， 但力量不够， 评分4分;Ⅴ级 为正常肌力， 评分5分;当肌力介于两级中间时为0.5分， 偏 向于上一级为0.75， 偏向下一级为0.25分[4]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组患儿临床疗效比较 PE组、免疫球蛋白组患儿的总有效率分别为88.9%、85.7%， 均明显高于激素组的28.6%， 差异均有统计学意义（χ2=9.095、8.400， P<0.05）。PE组与免疫球蛋白组的总有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.087， P>0.05）。见表1。

2. 2 三组患儿治疗前后肌力评分比较 三组患儿治疗前肌力评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后， PE组患儿的肌力评分高于免疫球蛋白组及激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 三组患儿肌力改善时间及住院时间比较 PE组患儿的肌力改善时间、住院时间均明显短于免疫球蛋白组、激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 4 三组患儿使用呼吸机情况及脱机时间比较 三组患儿使用呼吸机例数比较差异无统计学意义（P>0.05）。PE组患儿脱机时间明显短于免疫球蛋白组、激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2. 5 三组患儿不同治疗时机对疗效的影响比较 PE组、免疫球蛋白组患儿病程≤5 d的总有效率明显高于激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）， 但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

GBS是神经系统常见急症， 重症易危及生命。临床表现以四肢进行性、对称性无力的下运动神经元瘫痪为首发症状或伴有末梢感觉障碍， 重症患者短期内出现球麻痹、呼吸肌麻痹， 病死率、致残率均较高[5]。目前认为GBS是由体液免疫和细胞免疫共同介导的[6]。急性期存在明显的T细胞功能紊乱及B细胞多克隆活化， 血清中存在多种免疫球蛋白及白细胞介素（IL）-2、IL-6、 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子升高[7]。升高的免疫球蛋白及细胞因子侵犯脊神经根、脊神经和脑神经， 引起节段性髓鞘脱失， 从而表现出相应的临床症状。小儿尤其是婴幼儿由于免疫功能调低下， 免疫应答过程有不同程度的障碍， 易出现免疫功能失调（低下、缺陷和亢进）， 当免疫功能亢进时， 临床上会出现自身免疫性疾病。

PE治疗GBS的主要机制为：①清除作用：迅速清除循环中的炎性因子， 如自身抗体和免疫复合物等， 遏制炎症因子风暴， 缓解症状;②免疫调节作用：降低患者血浆中炎症介质， 如补体、纤维蛋白原等的浓度， 去除影响细胞免疫功能的细胞因子， 改善细胞免疫功能， 促进T细胞亚群恢复至正常比例， 同时置换液中含大量的免疫球蛋白， 直接改善患者的体液免疫功能;③补充作用：用正常人血浆替换患者已滤除的血浆成分， 可补充多种患者缺失物质[8]。PE对GBS的治疗作用已被多数研究者肯定[9]。

静脉滴注免疫球蛋白治疗GBS的作用机制可能为：①免 疫球蛋白的主要成分为免疫球蛋白G（IgG）， 与抗原特异性结合;②在抗独特型反应位点上发挥竞争性抑制抗髓鞘免疫球蛋白M（IgM）抗体作用;③固定补体， 中和或封闭巨噬细胞膜上Fc段受体， 抑制巨噬细胞在免疫发生过程中的活化调节作用;④免疫球蛋白中包含抗体， 结合及下调产生抗原相应抗体的B细胞， 減少自身抗体的产生;⑤有促进修复神经髓鞘功能;⑥抑制T细胞或自然杀伤细胞（NK）而降低病理性免疫应答[10]。

本研究发现， PE与免疫球蛋白的临床疗效均优于激素治疗。且PE在加快肌力恢复、缩短住院时间及脱机时间等方面均优于免疫球蛋白治疗。作者考虑其与PE能够迅速清除炎症因子、减轻炎症反应有关。

GBS发病前常有前驱感染或预防接种史， 其后体内开始产生免疫反应， 当体液免疫及细胞免疫均被激活， 开始产生抗周围神经髓鞘抗体， 此时常为感染后1～2周， 此时开始出现早期症状， 随着高滴度抗髓鞘抗体和抗糖类脂抗体增多， 髓鞘脱失和轴索肿胀， 症状亦趋明显并加重， 部分于症状出现1周内出现真性球麻痹及呼吸机麻痹。随后巨噬细胞浸润和神经鞘细胞增生， 髓鞘再生， 病变逐渐趋于慢性病程。说明免疫应答高峰发生较早， 因此需早识别、早治疗。本研究发现， PE组、免疫球蛋白组患儿病程≤5 d的总有效率明显高于激素组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。这一结论与参考文献[4]的研究基本一致。

目前， 国内大多数医院已经掌握深静脉穿刺及PE， 且有双腔静脉置管及血滤机的设备， 早期识别GBS， 尤其是发展迅速的危重症GBS患儿， 能够早期进行必要的气管插管和使用PE， 对于挽救患儿生命至关重要。

参考文献

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[2] 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组， 中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组， 中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中国吉兰-巴雷综合征诊治指南. 中华神经科杂志， 2010， 43（8）：583-586.

[3] 张瑛. 丙种球蛋白治疗格林-巴利综合症的疗效. 医药论坛杂志， 2003， 24（24）：28-29.

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[10] 朱迎慧， 何远宏. 大剂量丙种球蛋白治疗吉兰-巴雷综合征疗效观察. 中国实用神经疾病杂志， 2007， 10（1）：53-54.

[收稿日期：2018-10-09]