慢病创新照护模式对社区家庭签约高龄高血压患者临床效果的影响

李启强　杨鹏　钟赤妹

【摘要】 目的 探讨慢病创新照护模式对社区家庭签约高龄高血压患者的治疗效果， 为社区高龄高血压管理模式的选择提供理论依据。方法 100例高龄高血压患者， 随机分为观察组与对照组， 每组 50例。对照组患者采用自主管理模式， 观察组患者采用慢病创新照护模式。对比两组患者的收缩压、舒张压、心率水平、服药依从性、血压控制情况、致残情况。结果 治疗前， 对照组患者收缩压、舒张压及心率水平分别为（142.26±7.22）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（92.43±8.56）mm Hg、（82.32±5.24）次/min， 观察组患者收缩压、舒张压及心率水平分别为（143.24±7.35）mm Hg、（93.26±8.78）mm Hg、（83.24± 5.36）次/min， 比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 对照组患者收缩压、舒张压及心率水平分别为（136.24±7.32）mm Hg、（86.22±8.86）mm Hg、（76.22±5.32）次/min， 观察组患者收缩压、舒张压及心率水平分别为（128.22±7.28）mm Hg、（81.42±8.84）mm Hg、（72.84±5.45）次/min， 两组患者收缩压、舒张压及心率水平均低于治疗前， 且观察组明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组服药良好率和血压达标率分别为82%、68%， 均高于对照组的58%、46%， 差异有统计学意义（P<0.05）;观察组未致残率为100%， 对照组未致残率为98%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 慢病创新照护模式能有效提高社区家庭签约高龄高血压患者的服药良好率和血压达标率， 降低血压和心率水平， 明显改善患者的生活质量， 在社区值得推广应用。

【关键词】 慢病创新照护模式;家庭签约;社区;高龄;高血压;效果分析

原发性高血压是一种常见的社区慢性病， 在社区多见于老年人群， 特别是高龄（>70岁）老年人。随着我国人口的老年化、高龄化， 高龄原发性高血压患者持续增多， 高龄老年患者由于自身身体机能下降， 高血压治疗效果一直不理想。高龄老年患者常常有心脏、肾脏等靶器官损害， 其医疗成本一直居高不下， 严重加重了家庭和社会的经济负担。高龄高血压患者的管理模式一直是全科研究的一个热点问题， 应给予重点关注[1-3]。慢病创新照护模式（innovative care for chronic conditions）是2002年世界卫生组织提出的一种慢性病管理模式， 国内也经常翻译为慢性病创新照护， 是对于国外广泛应用的慢病照护模式（chronic care model， CCM）理念的一种拓展和延伸， 包括三个层次：微观层次（患者及其家属）， 中间层次（卫生照护机构与社区）， 宏观层次（政策及财政资源筹集）。慢性病创新照护要求患者家属在患者的就医、治疗、服药方面全程参与， 家属全面参与患者的诊疗过程， 患者就诊治疗的时候家属全程陪伴、患者服药时候家属在旁陪伴， 充分发挥患者家属和医护团队的主观能动性， 实现了患者家属-卫生照护团队-社区的三位一体为中心， 是一种有广泛应用前景的新的管理模式[4]。为探讨慢病创新照护模式对社区家庭签约高龄高血压的治疗效果的影响， 特选取100例高龄高血压患者作为此次研究对象， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年10月～2017年10月在深圳市宝安区福永街道下属的桥头、幸福花园社区的100例高龄高血压患者作为此次研究对象， 随机分为观察组与对照组， 每组50例。观察组患者中， 男27例， 女23例;年龄72～ 86岁， 平均年龄（73.56±5.10）岁;病程20～30年， 平均病程（22.60±2.47）年。对照组患者中， 男26例， 女24例;年龄72～88岁， 平均年龄（73.22±5.39）岁;病程20～30年， 平均病程（22.89±2.37）年。两组患者性别、年龄、病程等一般資料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：①确诊为高血压患者;②年龄≥70岁;③自愿参与， 签署家庭医生协议书， 签署知情同意书者。排除标准：①严重肝、肾器官疾病患者;②精神疾病患者;③不签署家庭医生协议书， 不签署知情同意书者。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 患者应用氨氯地平联合缬沙坦治疗， 苯磺酸氨氯地平片（辉瑞制药有限公司， 国药准字H10950224）， 口服， 10 mg/次， 1次/d;缬沙坦分散片（桂林华信制药有限公司， 国药准字H20080820）， 口服， 80 mg/次， 1次/d。患者采用自主管理模式， 家属不参与患者的诊疗过程， 患者自行就诊自行服药， 观察1年。

1. 2. 2 观察组 患者应用氨氯地平联合缬沙坦治疗， 苯磺酸氨氯地平片（辉瑞制药有限公司， 国药准字H10950224）， 口服， 10 mg/次， 1次/d;缬沙坦分散片（桂林华信制药有限公司， 国药准字H20080820）， 口服， 80 mg/次， 1次/d。患者采用慢病创新照护模式，患者家属在患者的就医、治疗、服药方面全程参与， 家属全面参与患者的诊疗过程， 患者就诊治疗的时候家属全程陪伴、患者服药时候家属在旁陪伴， 观察1年。

1. 3 观察指标及判定标准 观察并比较两组患者的收缩压、舒张压、心率、服药依从性、血压控制情况、致残情况。 ①服药依从性采用国际通用的Morisky用药依从性表， 分为：良好：评分>8分;中等：评分6～8分;差：评分<6分。 ②血压控制情况采用《2016年中国高血压防治指南》的标准， 分为：达标：最近1次测量血压正常;不达标：最近1次测量血压不在正常范围内。血压测量的要求为：患者在安静状态下， 静坐15 min后测量血压， 测量仪器为欧姆龙HBP-9020 血压计。③致残情况分为：致残：发生了心脑血管意外;未致残：未发生心脑血管意外。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后收缩压、舒张压及心率水平比较 治 疗前， 两组患者收缩压、舒张压及心率水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者收缩压、舒张压及心率水平均低于治疗前， 且观察组明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者服药依从性、血压控制情况、致残情况比较 观察组服药良好率和血压达标率均高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组未致残率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

原发性高血压是社区常见的慢性疾病， 患者多为老年人。对于年龄>70岁的原发性高血压患者， 治疗效果一直不理想， 应给予重点关注， 选择最佳的治疗方案[5-7]。如何简单有效地提高社区家庭签约高龄高血压患者的治疗效果， 一直是全科医学研究的一个热点问题。

家庭签约是在深圳广泛开展的一项全科服务， 在深圳已经开展了十多年。基于慢病创新照护模式的家庭签约让患者、患者家属、医护团队形成一个有机的整体， 共同应付患者的健康问题。社区高龄高血压患者在家属和医护团队的关怀下， 能减少漏服药的次数;在家属和医护团队的关怀下， 有助于缓解高血压患者的交感神经活性， 从而降低血压水平[8-10]。

本次研究结果表明：治疗前， 对照组患者收缩压、 舒张压及心率水平分别为（142.26±7.22）mm Hg、（92.43± 8.56）mm Hg、（82.32±5.24）次/min， 观察组患者收缩压、舒张压及心率水平分别为（143.24±7.35）mm Hg、（93.26± 8.78）mm Hg、（83.24±5.36）次/min， 比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 对照组患者收缩压、舒张压及心率水平分别为（136.24±7.32）mm Hg、（86.22±8.86）mm Hg、（76.22± 5.32）次/min， 观察组患者收缩压、舒张压及心率水平分别为（128.22±7.28）mm Hg、（81.42±8.84）mm Hg、（72.84± 5.45）次/min， 两组患者收缩压、舒张压及心率水平均低于治疗前， 且观察组明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组服药良好率和血压达标率分别为82%、68%， 均高于对照组的58%、46%， 差异有统计学意义（P<0.05）;观察组未致残率为100%， 对照组未致残率为98%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。充分说明了慢病创新照护模式对社区家庭签约高龄高血压患者的影响是积极且有效的。

综上所述， 对社区家庭签约高龄高血压患者而言， 慢病创新照护模式是一种行之有效的管理模式， 能有效提高患者的服药良好率和血压达标率， 降低血压和心率水平， 提高患者的生活质量， 在社区值得推广应用。

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[收稿日期：2018-11-15]