1枚克氏针过伸位固定远指间关节治疗新鲜闭合锤状指

史占雷 于涛 韩葛峰

【摘要】 目的 探讨应用1枚克氏针过伸位固定远指间关节治疗新鲜闭合锤状指的临床疗效。方法 27例新鲜闭合锤状指患者， 采用1枚克氏针过伸位固定远指间关节治疗， 观察其治疗效果。结果 27例患者均获5～14个月随访， 平均随访9.3个月， 所有患者未出现克氏针松动、断裂、脱出、针道感染、皮肤坏死及指甲畸形等并发症。手指外形基本正常， 无关节疼痛、僵硬和感觉异常。患者中优19例， 良6例， 差2例， 优良率为92.6%。结论 应用1枚克氏针过伸位固定远指间关节治疗新鲜闭合锤状指方法操作更简单， 固定更牢靠， 增大远指间关节背伸角度， 增加肌腱及骨折愈合率， 并发症少， 疗效显著， 值得临床推广使用。

【关键词】 克氏针;锤状指;指伸肌腱

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.071

锤状指是临床上常见的疾病， 经常由于切割伤、压轧伤、戳伤或并发于末节指骨基底的撕脱骨折所致。随着产业的发展发生率越来越高， 更多的学者更倾向于早期手术治疗[1]， 目前手术治疗锤状指的方法众多， 效果不同。本次研究自2015年2月～2017年3月采用1枚克氏针固定远指间关节于过伸位的手术方法治疗27例新鲜闭合锤状指患者， 疗效显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年2月～2017年3月治疗的27例新鲜闭合锤状指患者， 患者中男17例， 女10例;年龄18～51岁， 平均年龄30.1岁。均为单手指新鲜闭合性损伤， 伴有锤状指畸形， 其中戳伤10例， 日常生活损伤5例， 提重物损伤5例， 机器卷伤3例， 其他伤4例。其中示指9例， 中指3例， 环指5例， 小指10例。伤后患指远指间关节呈屈曲畸形， 受伤至手术时间l～12 d， 平均受伤至手术时间3.8 d。所有患者术前常规拍摄手部X线片， 其中23例患者未见远节指骨骨折， 4例患者伴有远节指骨基底撕脱骨折， 但骨折面未超过关节面的1/3。

1. 2 手术方法 患者均应用1枚克氏针过伸位固定远指间关节治疗， 患者取平卧位， 常规消毒铺巾， 1%利多卡因行指根部神经阻滞麻醉， 尽量背伸远指间关节约10～20°， 采用直径1.0 mm克氏针自指尖钻入， 斜向近端掌侧， 穿过中节指骨头， 达中节指骨远端掌侧皮质， 穿过其皮质， 固定远指间关节过伸位（图1）， C型臂透视， 确定克氏针位置， 适当保留皮肤外克氏针长度， 折弯后剪断， 无菌敷料包扎， 保护克氏针末端。术后无需支具或夹板固定， 保持克氏针入针点清洁， 术后4～6周拔除克氏针， 指导患者功能康复训练。观察患者有无并发症发生情况及治疗效果。

1. 3 判定标准 采用Dargan法判定保守治疗效果。优：伸指0°， 屈指指尖过掌纹;良：伸指欠伸≤15°， 屈指指尖达掌横纹， 可伸指欠伸16～45°， 屈指指尖离掌横纹≤2 cm;差：伸指欠伸>45°， 屈指指尖离掌横纹>2 cm。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

27例患者均获5～14个月随访， 平均随访9.3个月， 所有患者未出现克氏针松动、断裂、脱出、针道感染、皮肤坏死及指甲畸形等并发症。手指外形基本正常， 无关节疼痛、僵硬和感觉异常。患者中优19例， 良6例， 差2例， 优良率为92.6%。

3 讨论

锤状指是指手指末端因外伤致指伸肌腱Ⅰ区断裂或末节指骨基底部背侧撕脱骨折， 由于肌腱的连续性消失， 导致力的传导中断， 使手指末节屈伸力量平衡失调， 远侧指间关节在屈指力量的作用下呈现屈曲状态， 手指末节不能伸直的一种畸形[2]。在日常生活中发病率较高， 若处理不当， 常会造成远侧指间关节肿痛， 活动受限， 且影响美观。对于新鲜闭合的锤状指的治疗方法一般包括保守治疗和手术治疗， 保守治疗方法包括石膏固定、各种夹板外固定， 均可以起到一定的疗效， 但由于Ⅰ区伸肌腱较薄且断面接触少， 保守治疗失败率较高[3]， 另外保守治疗的疗效还受多种因素的影响[4]， 一方面是固定的稳定性， 外固定患指不易贴实稳定， 固定不确切， 太松会造成固定不牢固导致固定物脱落， 起不到固定的作用， 太紧会影响患指血液供应;另一方面是患者的依从性[5]， 患者会由于外固定不方便、不舒适， 有时会随意拆除外固定， 在固定过程中， 由于患指的活动， 会造成皮肤破损、感染， 甚至导致患指肌腱、骨质裸露， 造成严重的并发症。患者不愿意坚持继续固定而使治疗中断或手术治疗。手术治疗方法较多， 包括克氏针固定、钢丝抽出固定、锚定固定、肌腱移植等， 术后一般可以取得不错的疗效， 但均各有优缺点， 一些开放手术治疗并发症较多， 费用昂贵[6]， 对于新鲜闭合的锤状指有报道应用一枚克氏针治疗， 取得了良好的疗效[7]， 固定方法为轻度背伸远指间关节， 采用直径l mm克氏针自指尖钻入， 直至中节指骨基底部， 固定远指间关节略过伸位， 其优点包括：① 操作简单， 手术时间较短;②克氏针的尾端不会对皮肤形成压力， 避免局部皮肤坏死、溃疡形成及骨外露等并发症的发生;③费用低廉， 有利于基层医院开展;④创伤小， 无需切口， 降低感染率， 减少术后肌腱粘连的几率;⑤术后无需其他辅助外固定， 有利于早期进行功能恢复锻炼; ⑥内固定物取出方便。但也有些不足， 克氏针自指尖钻入， 直至中节指骨基底部， 这种克氏针进针角度只能将远指间关节固定于略过伸位或伸直位， 致使有些撕脱的骨折片和伸肌腱止点难以达到理想的复位， 从而使两断端不能达到牢固的愈合， 其次克氏针穿入中节指骨的髓腔至基底部， 克氏针在骨质内走行距离长， 操作准确度要求高， 长时间固定可能出现克氏针松动， 一些意外原因可能导致克氏针脱出;此次， 通过改变克氏针的进针角度， 远指间关节过度背伸， 既保留了原有的优点， 还可以使移位的骨折块更接近解剖复位， 进一步缩短肌腱两断端的距离， 从而达到更牢固的愈合， 尤其是一些移位明显， 骨折块稍大的骨性锤状指， 受伤时间稍长的腱性锤状指（一般不能超过2周）应用此方法可以取得更好的疗效。另外， 克氏针穿过中节指骨远端掌侧皮质， 一方面缩短了克氏针进入骨质的长度， 使操作更简单;另一方面穿过骨皮质， 使克氏针固定更牢固， 不容易出现克氏针松动、脱出[8-10]。手术注意事项：①术前一般要行常规的X线片检查， 了解有无撕脱骨折及骨折移位程度、骨折块大小， 一般远节指骨基底背侧骨折超过1/3关节面的损伤， 仍以其他手术治疗为主;②手术操作要仔细， 尽量一次性成功穿入克氏针， 以避免对指骨关节面造成过多的破坏;③克氏针穿过中节指骨远端掌侧皮质不能过多， 以免影响屈肌腱活动， 术中需透视， 确定克氏针位置。综上所述， 应用1枚克氏针过伸位固定远指间关节治疗新鲜闭合锤状指方法操作更簡单， 固定更牢靠， 增大远指间关节背伸角度， 增加肌腱及骨折愈合率， 并发症少， 疗效显著， 另外还可以推广到作为一些切开手术治疗锤状指的辅助固定。

参考文献

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[8] 鲍昌珅， 袁见华， 李洪斌. 闭合复位克氏针内固定治疗新鲜骨性锤状指32例. 浙江中西医结合杂志， 2015（6）：598-599.

[9] 张变生. 克氏针固定在新鲜闭合性锤状指的应用. 山西医药杂志， 2015（12）：1412-1413.

[10] 孙文弢， 张文龙， 张净宇， 等. 锤状指治疗中固定指位的应用解剖研究. 中华解剖与临床杂志， 2017， 22（1）：33-36.

[收稿日期：2018-07-17]