双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀的临床价值研究

叶军 余冬平 谢志向

【摘要】 目的 探讨脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀应用双额大骨瓣减压术治疗的临床价值。方法 84例脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者， 按患者及家属选择意愿不同分为对照组和研究组， 每组42例。两组患者均采用常规降颅压治疗， 对照组患者在常规治疗效果不理想时， 给予患者苯巴比妥、亚低温等治疗;研究组患者采用双额大骨瓣减压术治疗。比较两组患者治疗后格拉斯哥预后（GOS）评分、临床效果。结果 治疗后， 研究组患者GOS评分优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者治疗总有效率为95.24%， 对照组患者治疗总有效率为76.19%， 研究组患者治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀， 疗效显著， 具有较高的推广、应用价值。

【关键词】 双额大骨瓣减压术;脑外伤;弥漫性脑肿胀

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.034

腦外伤后患者出现难治性弥漫性脑肿胀是临床常见的并发症， 患者发病后主要表现为颅内压持续增高。发生弥漫性脑肿胀的患者， 其不仅病情重、发展迅速， 并且由脑外伤所引起的脑充血与脑水肿， 使得常规降颅压治疗效果并不理想[1]。为探究治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀的有效方法， 本院对42例患者实施了双额大骨瓣减压术治疗， 效果较好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机选取本院2014年8月～2017年8月收治的84例脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者作为研究对象， 选取患者入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分均≤8分， 皆为重度昏迷， 受伤时均为匀速伤且为枕部着力， 经CT检查， 患者均存在不同程度的脑水肿;排除合并脊髓损伤、系统多发伤或需转外科手术治疗的患者。按患者及家属选择意愿不同分为对照组和研究组， 每组42例。对照组中男25例， 女17例;年龄23～53岁， 平均年龄（37.05±5.41）岁;致伤原因：车祸导致外伤20例， 高处坠落16例， 其他6例。研究组中男23例， 女19例;年龄21～51岁， 平均年龄（36.12±5.28）岁;致伤原因：车祸导致外伤22例， 高处坠落15例， 其他5例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者入院后， 给予患者常规的镇静、头抬高位、地塞米松联合甘露醇与呋塞米静脉滴注、脱水等降颅压治疗;对照组患者在上述常规治疗效果不理想时， 给予患者苯巴比妥、亚低温等治疗。研究组患者实施双额大骨瓣减压术治疗， 具体手术方法如下。取患者平仰头正中位， 将其头垫高15～30°后， 沿着冠状缝进行画线， 并在其两侧从翼点至颧弓上耳屏前于1 cm处作一个切口， 而后在双侧颞部实施钻孔以在颞肌下实现减压。随后， 从骨窗向上至皮缘、向下紧邻眉弓、两侧则到达翼点的范围内， 将骨瓣整块取下。同时， 优先剪开血肿部位和额颞极部的硬膜， 在血肿位置以及非重要功能区的脑组织暴露后达到降低颅内压的目的;随后将骨膜和和硬脑膜切开， 使硬脑膜翻向中线， 在将额叶前中部、底部和外侧裂以及颞极、颞叶底部等充分暴露后， 对矢状窦进行结扎并将前部大脑镰剪除。在彻底将硬脑膜下的血肿组织、脑内的血肿块彻底清除后， 采用人工硬膜对患者进行硬脑膜减张修补缝合， 并逐层将手术切口缝合。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗后GOS评分、临床效果。观察与分析两组患者治疗后生命体征的变化情况， 通过连续3个月的观察， 采用GOS评分对患者预后进行评价， 评分范围3～15分， 其中13～15分表示治疗后患者生活能够自理， 病情恢复较好;10～12分表示患者存在轻度残疾， 生活能够实现自理;8～9分表示患者存在中度残疾， 部分生活能够自理;4～7分则表示患者处于半植物人状态， 意识虽清醒但生活无法自理;3分则表示患者死亡[2， 4]。以GOS评分作为临床疗效判定标准， 其中13～15分表示治愈， 8～12分表示有效， 3～7分表示无效。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者GOS评分比较 治疗后， 研究组患者GOS评分优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者临床疗效比较 研究组患者治疗总有效率为95.24%， 对照组患者治疗总有效率为76.19%， 研究组患者治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

脑外伤后并发难治性弥漫性脑肿胀是临床常见的一种并发症， 同时也是临床治疗难度相对较高的疾病。对于难治性弥漫性脑肿胀的判断， 临床主要通过对患者头颅CT进行观察， 通常患者受伤几个小时后， CT检查显示双侧存在明显的持续性脑水肿， 而侧脑室缩小、第三和第四脑室、桥池、侧裂池等缩小或消失， 但无需要手术进行清除的颅内出血， 即为弥漫性脑肿胀[2]。临床研究认为， 对于难治性弥漫性脑肿胀患者， 及时降低其颅内压， 促进脑血管灌注， 以此降低大脑受到继发性损害是临床治疗的关键[3-5]。但由于该病的致病因素较特殊， 导致常规的镇静、脱水利尿或者过度换气等降颅压治疗效果不佳。因此本次研究提出， 针对脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者， 应及时给予手术治疗。

因此， 针对脑外伤后难治性弥漫性患者， 本院采用了双额大骨瓣减压术治疗。该术式的特点在于：①暴露范围较大， 便于探查患者颅内血肿、大脑半球挫裂伤部位和相应的坏死组织， 并有效地将其彻底清除;②手术骨窗大， 能够将患者双侧大脑半球膨出， 致使中线发生位移， 起到降低颅内压、促进脑血流灌注以及减少脑组织损伤的效果[6-8]。

本次研究结果显示：治疗后， 研究组患者GOS评分优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者治疗总有效率为95.24%， 对照组患者治疗总有效率为76.19%， 研究组患者治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。表示双额大骨瓣减压术用于治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者， 能够有效减少继发性脑损害的发生， 对于促进患者康复、提升临床疗效具有明显效果。通过本次研究， 作者对双额大骨瓣减压术的治疗方法总结了以下几点要点：①明确手术患者适应证， 该术式只能用于治疗弥漫性脑肿胀或脑室受压环池缩小、消失的患者;②由于手术去骨范围较大， 因此在开骨窗和钻孔时， 注意保留额窦附近的骨岛;③在将双额骨瓣整块去除时， 无需保留中线骨桥， 以实现减压;④术后对创口需严密缝合， 以保证不发生脑脊液渗漏或皮下积液等[9， 10]。

综上所述， 双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀疗效显著， 临床应用价值较高。

参考文献

[1] 李奕秋， 朱道平， 卢智， 等. 分析双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀的效果及并发症的防治. 中国实用医药， 2017， 12（19）：73-75.

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[9] 丁福东. 双额大骨瓣减压与保守治疗外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效比较. 中国实用神经疾病杂志， 2015， 18（19）：54-55.

[10] 张胜冬. 双额大骨瓣减压与保守治疗外伤后难治性弥漫性脑肿胀的临床效果对比分析. 中国现代药物应用， 2016， 10（5）：27-28.

[收稿日期：2018-09-18]