支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞效果分析

徐可　蔡楚伟　黄桂琴

【摘要】 目的 分析支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞的临床效果。方法 28例急性大脑中动脉闭塞患者， 利用Solitaire FR型支架取栓术治疗， 观察其效果。结果 28例患者均为大脑中动脉M1段闭塞（右侧12例， 左侧16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后发生再灌注出血1例（3.8%）， 家属拒绝手术， 放弃治疗， 1例发生大面积脑梗死行去骨瓣减压术（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出现大面积脑梗死。术后90 d进行随访， 因再灌注出血、脑肿胀或其他并发症共死亡4例， 患者预后良好14例（58.3%）。结论 支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞可获得良好血管再通， 提高临床预后。

【关键词】 急性大脑中动脉闭塞;支架取栓术;效果

【Abstract】 Objective   To analyze the clinical effect of stent thrombectomy for for the treatment of acute middle cerebral artery occlusion. Methods   A total of 28 patients with acute middle cerebral artery occlusion were treated with Solitaire FR stent thrombectomy and the effect was observed. Results   All the 28 patients were middle cerebral artery M1 occlusion （12 right cases， 16 left cases）， 26 cases （92.9%） were revascularized and 1 case （3.8%） suffered from reperfusion hemorrhage after revascularization. The family refused operation and gave up treatment， and 1 case （3.8%） suffered from massive cerebral infarction underwent decompression with decompressive craniectomy. 2 vascular failure cases （7.1%） suffered from massive cerebral infarction. After 90 d of follow-up， 4 patients died of reperfusion hemorrhage， brain swelling or other complications， and 14 patients （58.3%） had good prognosis. Conclusion   Stent thrombectomy for acute middle cerebral artery occlusion can achieve good vascular recanalization and improve clinical prognosis.

【Key words】 Acute middle cerebral artery occlusion; Stent thrombectomy; Effect

急性大腦中动脉闭塞引起严重临床症状， 若闭塞血管短时间内未实现再通， 虽经过积极治疗， 多数患者仍遗留不同程度的神经功能障碍， 甚至危及生命[1]。近年来， 多项随机对照研究结果均表明， 对于前循环近端动脉急性闭塞， 血管内介入治疗可获得更高的血管再通率， 并能使患者更好地获益[2-4]。Solitaire FR型支架取栓装置应用简单、释放方便、可回收， 且取栓效果已被证实显著优于以往的几种取栓或吸栓装置[5-7]。本研究通过回顾分析本院急性大脑中动脉闭塞行血管内介入治疗患者的临床资料， 探讨分析支架取栓术对急性大脑中动脉闭塞的效果， 以期更快实现闭塞血管再通， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年10月～2017年12月汕头市中心医院神经外科收治的28例急性大脑中动脉闭塞患者， 其中男18例， 女10例， 年龄45～83岁。既往高血压病史15例， 合并糖尿病病史10例， 发病时心房颤动（房颤）13例。本研究方案经医院伦理委员会审核通过， 患者或其家属均签署了手术知情同意书。

1. 2 方法 患者均利用Solitaire FR型支架取栓术治疗， 采用局部麻醉+神经镇静麻醉。患者取平卧位， 经右侧股动脉Seldinger 技术穿刺， 已行静脉溶栓治疗患者不常规全身肝素化， 直接取栓患者按常规剂量肝素化。常规行主动脉弓造影了解弓型情况， 根据患者症状先行责任动脉造影， 确定为急性大脑中动脉闭塞， 如同侧大脑前动脉A1段缺如， 行对侧颈内动脉造影了解侧支循环情况。确认大脑中动脉闭塞后， 在泥鳅导丝指引下将6 F导引导管（chapron）放置在同侧颈内动脉岩骨段， 造影了解大脑中动脉闭塞近端位置， 使用微导丝小心通过闭塞段， Rebar-18微导管在微导丝指引下越过血栓部位， 到达大脑中动脉M2段， 微导管造影确定在真腔内， 根据造影剂逆流情况不断回撤微导管直至清楚显示闭塞远端部位， 将Solitaire FR 4*20支架在闭塞处释放， 确保支架远端越过闭塞段， 5 min 后， 关闭冲洗等渗盐水， 将支架导管以及支架推送干固定锁死， 使用推拉技术， 将支架、Rebar-18微导管一并拉出体外， 同时用50 ml 注射器连接指引导管持续负压抽吸。第1次取栓后小剂量手推造影了解闭塞部位， 如果前向血流通畅[脑梗死溶栓试验（thrombolysis in cerebralinfarction， TICI）Ⅲ级]并能维持， 结束手术。如果血流通畅欠佳， 观察后再次闭塞， 则根据闭塞段长度及血管直径， 使用球囊扩张闭塞段血管， 同时动脉及静脉内使用盐酸替罗非班氯化钠注射液（商品名：欣维宁）， 等待并观察血流情况， 必要时1期行支架成形术。如第1次取栓失败， 血流较术前无改变， 再次使用支架拉栓， 如血流仍未复流， 则使用抽吸技术将5F Navien 颅内支撑导管输送至胸椎C1水平。在微导丝引导下， 将Rebar-18 微导管再次穿过血管闭塞处， 将支架在闭塞处释放， 利用支架张力将Navien导管输送至大脑中动脉M1段栓子近端， 支架释放5 min 后， 关闭冲洗等渗盐水， 拧开5F Navien Y 阀， 将支架、Rebar-18 微导管一并拉出体外， 同时用50 ml 注射器连接5F Navien 抽吸。如负压抽吸阻力大， 血液不能回抽入注射器， 则连同Navien一起撤出体外。小剂量手推造影， 根据造影结果， 决定是否再次取栓。

1. 3 观察指标及判定标准 通过TICI分级评估血管再通情况， 其中TICI 0 级、Ⅰ级、Ⅱa 级为血管未通， TICI Ⅱb ～Ⅲ级为血管再通。术后90 d 进行门诊随访， 无法来院者采用电话随访方式， 并采用改良Ranking量表mRS评估患者预后， mRS评分0～2分为预后良好。

2 结果

28例患者均为大脑中动脉M1段闭塞（右侧12例， 左侧16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后发生再灌注出血1例（3.8%）， 家属拒绝手术， 放弃治疗， 1例发生大面积脑梗死行去骨瓣减压术（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出現大面积脑梗死。术后90 d 进行随访， 因再灌注出血、脑肿胀或其他并发症共死亡4例， 患者预后良好14例（58.3%）。

3 讨论

急性大脑中动脉闭塞主要是由于供应相应脑组织的血管急性闭塞引起脑组织缺血、缺氧， 进而造成脑组织水肿、坏死。若不能于短时间内恢复供血， 则会使得相应供血区域脑组织水肿、坏死。特别是颅内大血管的急性闭塞引起严重症状， 临床愈后极差。因此， 尽早使闭塞血管恢复血流灌注是治疗首要目标。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 是治疗急性大脑中动脉闭塞时间窗内的首选方案。但是静脉溶栓时间窗短， 对大血管闭塞的再通率低， 与静脉溶栓相比， 血管内机械开通治疗时间窗更长， 并且血管再通率更高、临床预后更佳[8， 9]。

本研究结果显示， 28例患者均为大脑中动脉M1段闭塞（右侧12例， 左侧16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后发生再灌注出血1例（3.8%）， 家属拒绝手术， 放弃治疗， 1例发生大面积脑梗死行去骨瓣减压术（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出现大面积脑梗死。术后90 d 进行随访， 因再灌注出血、脑肿胀或其他并发症共死亡4例， 患者预后良好14例（58.3%）。针对不同患者应有个体化分析， 全面评估患者病情， 结合术中造影侧支循环情况， 闭塞段近端、闭塞段、闭塞段远端血流情况， 采用不同治疗方案， 从而实现闭塞血管快速再通。

综上所述， 支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞可获得良好血管再通， 提高临床预后。

参考文献

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[收稿日期：2018-09-19]