拇指内扣训练对改善小儿脑瘫精细运动功能的影响

张春梅 梁慧

【摘要】 目的 探讨拇指内扣训练对改善脑瘫患儿精细运动功能的效果。方法 选择2016年5月～2017年10月收治的60例脑瘫伴有拇指内扣患儿作为研究对象，随机分为观察组和对照组各30例，对照组采用运动训练、物理因子疗法、高压氧治疗、药物治疗等常规治疗，观察组在此基础上配合拇指内扣训练为干预治疗。结果 治疗3个月后两组临床疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组的临床疗效优于对照组。治疗前两组发育商（DQ）评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗3个月后两组DQ评分及5个功能区精细运动测量表（FMFM）评分均显著升高（P<0.01），观察组升高程度更明显（P<0.01）。结论 拇指内扣训练能明显改善脑瘫患儿精细运动功能。

【关键词】 拇指内扣训练;脑瘫;精细动作

中图分类号：R748   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.008

【Abstract】 Objective To investigate the effect of thumb buckling training on improving fine motor function in children with cerebral palsy.Methods 60 cases of cerebral palsy with thumb clasp admitted to hospital from May 2016 to October 2017 were selected as study subjects，and they were randomly divided into observation group and control group，with 30 cases in each group.The control group were given routine treatment such as exercise training，acupuncture，physical factor therapy，hyperbaric oxygen therapy and drug therapy.On this basis，the observation group were given thumb buckling training.Results After 3 months of treatment，there was statistically significant difference in clinical efficacy between the two groups（P<005），and the clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group.There was no statistically significant difference in developmental quotient（DQ） scores between the two groups before treatment（P>0.05）.While the DQ scores and fine motion measurement meter（FMFM） scores in 5 functional areas significantly increased in both groups after 3 months of treatment（P<0.01），the increase was more pronounced in the observation group（P<0.01）.Conclusion Thumb buckling training can obviously improve the fine motor function in children with cerebral palsy.

【Key words】 thumb buckling training;cerebral palsy;fine movement

腦性瘫痪简称脑瘫（CP），由发育不成熟的大脑（产前、产时或产后）、先天性发育缺陷（畸形、宫内感染）或获得性（早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染）等非进行性脑损伤所致，患病率约为1000活产儿中有2.0～3.5个。主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺陷[1]。由于CP病因和发病机制复杂，临床表现多样，可能伴有多种并发症等，使脑瘫患儿预后与康复治疗成为世界性难题[2]。临床上大多数CP患儿的家长在康复时，比较重视粗大运动、纠正身体上异常姿势、语言训练等。精细动作得不到重视，尤其是拇指内扣的患儿更加不容易被家长发现，有的家长发现了也不知道如何更好地把内扣的拇指打开。这直接影响患儿的精细运动功能及日常生活，最终导致自理能力下降，严重影响到整个家庭的生活质量。本文主要研究拇指内扣治疗对提高CP患儿精细动作的影响，现报告下。

1 资料与方法1.1 一般资料 选择2016年5月～2017年10月在我院就诊的CP合并拇指内扣患儿60例，头颅CT或MR检查可见脑白质减少、大脑发育不全，脑萎缩、脑发育畸形，脑白质软化、胼胝体发育不全等，甚至大脑的皮质、皮质下、基底部、中脑和小脑亦可见异常。诊断均符合2006年8月全国小儿脑瘫学术研讨会制定的分型及诊断标准（长沙）[3]。将60例患儿随机分为观察组和对照组各30例，观察组中男18例，女12例，年龄4个月～3岁，平均（1.60±0.58）岁;痉挛型脑瘫12例，手足徐动型8例，肌张力低下型6例，强直型4例。对照组中男20例，女10例，年龄4个月～3岁，平均（1.30±0.66）岁;痉挛型脑瘫14例，手足徐动型7例，肌张力低下型6例，强直型3例。两组患儿的年龄、性别、CP类型比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

1.2 训练方法 两组患儿均采用运动疗法、物理因子疗法、高压氧治疗、药物治疗等常规治疗措施。观察组在常规治疗基础上配合拇指内扣训练治疗，训练量由小到大，由简单到复杂，循序渐进。手是一个很重要的感觉器官，它能分辨软硬、大小、方圆、干湿、冷热、轻重等，这些活动都是手部传至大脑感觉中枢，特别是拇指内扣姿势异常患儿，内扣的拇指肌肉伸缩能力差，导致拇指向手心运动。其主要表现为手指紧握拳，拇指屈曲，内收及畸形，其余四指在拇指外面，大鱼际肌肉发达肥厚，严重影响患儿的精细动作。 拇指内扣穴位按摩治疗活动大拇指，对大鱼际皮肤不停刺激，作用于大鱼际不同的肌群，以减轻对大鱼际皮肌群痉挛，使内收拇指肌群慢慢放松，促进大拇指的灵活性，感觉、知觉、认知能力得到提高。

拇指内扣训练具体内容如下：拇指内扣治疗前运用推拿手法作用于患儿体表的特定部位（合谷穴位），刺激患儿的经络、腧位、肌肉、关节及神经感受器，达到疏通气血、调整脏腑、协调阴阳之目的，同时可改善患儿肌肉营养及代谢状况，纠正拇指内扣异常姿势，改善大拇指关节活动障碍。①合谷按摩：拇指和食指交界处远端，治疗师用大拇指按住穴位，由轻到重逐渐按压1～2 min，并顺时针方向揉动，左右各做20至30次。②手掌按摩：治疗师用拇指指腹在患儿手心沿顺时针方向搓动，左右分别做4到5圈。做到右手时，治疗师就和患儿简单对话：“这是你的右手”，做到左手时，治疗师就和患儿对话：“这是你的左手”，从而逐渐发展患儿认识这些部位的基本能力。同时也能与患儿交流，使患儿放松，避免哭闹，提高效果。③按摩大拇指：打开患儿手掌沿大鱼际往拇指指腹方向搓擦20至30次。④拇指锻炼：治疗师抓住患儿大拇指顺时针左、右拇指各摇动20至30次。实施婴儿穴位按摩可促进患儿智力和运动发育，预防或减轻CP等伤残，简单易行，家长容易掌握，效果好，可参照《婴儿科学健身法》[4]。⑤手支撑训练：患儿取俯卧位于治疗师的小腿上，治疗师一手抓住肘关节，另一手按压患儿手背部，使患儿单手支撑4至5 min，左右交替，利于患儿五指张开并抬头。内扣治疗每日一次，每次20 min，3个月为一个疗程。⑥家庭配合训练：患儿自己抓握玩具、辅木等保持大拇指外展位。扶奶瓶喝奶、张手、伸手、握拳、系纽扣，对物体进行抓、捏、握、勾等简单的训练，每天2次，每次20 min。

1.3 评定标准 （1） 发育商（DQ）量表评定：包括患儿应物能、粗大运动、精细运动、言语能、应人能5个大运动进行测试，评定DQ[5]。（2）嬰幼儿精细运动测量表（FMFM）参照重庆医科大学附属儿童医院婴幼儿精细运动测量表（5个功能区）[6]，适用于0～6岁CP患儿，可以合理判断CP患儿的精细运动功能水平，并且具有良好的信度和效度。量表分为五个区99个项目，A区视觉追踪（7项），B区上肢关节活动能力（15项），C区手抓握能力（20项），D区操作能力（20项），E区手眼协调（37项），每项为0～3分共4个等级。原始满分297分，完全不能完成0分，有意识完成1分，可完成但完成不好2分，完成很好3分。精细运动功能各项评分=实际得分的总和/每个区的原始分×100。痊愈：各项评分>90分，显效：60分<各项评分≤90分，有效：40分<各项评分≤60分，无效：各项评分≤40分。痊愈+显效+有效合计为总有效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果2.1 两组患儿的疗效比较 治疗3个月后两组临床疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组的临床疗效优于对照组。见表1。

2.2 两组患儿治疗前后DQ评分比较 治疗前两组DQ评分比效差异无统计学意义（P>0.05），治疗3个月后两组DQ评分均显著升高（P<0.01），观察组升高程度更明显（P<0.01）。见表2。

2.3 两组患儿治疗前后5个功能区FMFM值比较 治疗前后两组5个功能区FMFM评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗3个月后两组5个功能区FMFM评分均显著升高（P<0.01），观察组升高程度更明显（P<0.01）。见表3。

3 讨  论3.1 拇指内扣训练能提高CP患儿精细运动功能 治疗3个月后两组患儿临床疗效比较差异有统计学意义，提示观察组的临床疗效优于对照组。通过对CP患儿进行拇指内扣按摩治疗后，内扣拇指能够张开，抓物明显灵活，手部运动的灵活性明显改善，肌肉运动的耐力提高，拇指内扣异常姿势也得到纠正。通过对患儿精细运动的训练，可提高双手的能动性和灵巧性[7]。拇指是手的一部分，手的功能，不只是与肩胛带、上肢、手的运动有关，而且与视觉、知觉、认知的发育也有重要的关系，手的主要运动方式是伸展、屈曲、手指分开，上肢主要是伸、屈，这些功能与身体的各种姿势，以及粗大运动都有一定的关系。临床上大多数患儿出现手部肌群紧张，4个月后握持反射还存在，双手握拳，拇指内扣严重。表现为手不抓物及抓物能力低下，抓物定向不准确，手-足-口-眼协调能力差，三只手抓物，四只手抓物，全掌抓物，手不过中线，抓物动作慢等各种各样的运动障碍及姿势异常，认知能力发育受到影响，获得外界感觉信息减少，各种抓物能力明显下降，直接影响手精细运动功能恢复，伴随感知觉和智力低下。通过拇指内扣训练能改善小儿CP精细运动能力。

3.2 拇指内扣训练能提高CP患儿的智力发育 治疗后3个月，观察组患儿DQ得分粗动作、细动作、言语能力、应物能力、应人能力高于对照组，差异有统计学意义。拇指内扣主要影响婴幼儿的精细动作发育，精细动作的发育也是婴幼儿智力早期发育的主要影响因素之一。同时也是婴幼儿发育异常的表现之一[8]。通过拇指内扣训练后，每天对穴位不停地刺激后，能改善拇指屈肌痉挛，从而使内扣完全恢复功能及好转，拇指内扣痉挛的肌群得到主动抓物及被动抓物训练，对物体进行抓、捏、握、勾等精细动作，手运动的灵活性增加，拇指小肌群得到伸展和屈曲，拇指的肌肉伸缩能力得到提高。感觉、知觉、认知能力得到不同程度提高，同时也能促进大脑发育的成熟度，脑皮质会逐渐增厚，脑沟回加深，并提高患儿的记忆力与注意力。手是认识事物某些特征的重要感觉器官，手指的活动越多，动作越精细，越能刺激大脑皮质兴奋，从而使思维更活跃。大脑在受刺激后又能反过来调节手指的灵巧性和协调性，从而达到有效的治疗效果，DQ评分得到提高。

3.3 作业疗法能提高CP患儿精细运动功能的5个功能区 观察组患儿治疗3个月后视觉追踪训练、上肢关节活动训练、手抓握能力训练、操作能力训练、手眼协调能力训练5个区精细动作测试评分高于对照组。上肢关节活动训练有目的地、随意地、有效地使用上肢和手的功能训练，最大限度地提高患儿生活自控力，改善其感知、认知能力，培养其学习与社会交往能力。拇指内扣训练是将来日常动作的基础。操作能力训练使患儿学会双手配合，并成功储存在患儿脑海中的记忆模式，同时运动与语言的结合，可以让患儿更容易说话。手眼协调能力训练是人的身体——运动智能中两大主要能力之一，属于身体小肌群的能力发展，它的能力大小标志着儿童大脑发育的成熟度。家庭对于小婴儿及残疾儿童是重要的环境因素，因为这部分患儿的落后是一个连续性的过程[9]。在日常生活中，CP患儿在应用各种康复手法的基础上，我们指导家长学会拇指训练方法相当重要，对患儿进行集中、大量、重复的练习和日常相关的活动，能促进大脑的协调能力，增强手的灵活性，从而提高患儿运动力能力与日常生活活动方面能力，对家长依赖性降低，自理能力增强。在临床中，拇指内扣患儿手抓物训练，看似简单，但训练起来比较复杂，只有每天多训练，才能最终使患儿随意地、有目的地、有效地使用上肢和手，从而提高其生活自理能力[10]。研究结果显示，通过3个月的反复对拇指内扣穴位按摩治疗，拇指内扣逐渐发展为正常的功能运动模式，观察组患儿可看到明显的疗效，DQ评分及5个功能区FMFM各项评分中与对照组比较都得到明显提升。

总之，拇指内扣训练操作简单，通过刺激各穴位的按摩及拇指的活动，使患儿十个手指紧缩的肌肉得到舒展，促使屈肌和伸肌得到平衡，有利于手部伸展手关节，可疏通脉络、行气活血、调整脏腑、理筋散结，从而达到调整CP儿童整个机体功能，提高手关节活动度，防止拇指及手部关节挛缩畸形，改善智力、精细运动发育，患儿及家长容易接受，值得临床推广使用。

参 考 文 献

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