OSCE引导护理综合实训教学改革的行动研究

唐 凤，钱媛媛，周 旭，孙冬雪，王莉萍，顾丽华，汪牡丹

（上海立达学院护理学院，上海 201609）

客观结构化临床考试(OSCE)作为一种基于测评护理综合能力的考试框架，是目前运用最为广泛和评价最高的仿真教学工具[1]。在我国目前的护理高校中，OSCE考核大多采取的是分站式考核，这种模式虽然可以让学生完整地体验病人从入院到出院的场景，但是在转战每一个站点的过程中容易使学生思维脱节，难以形成一个完整的思维训练。为此，我院自2016年6月开始在原先的“多站式”OSCE考核的基础上进行改良，通过行动研究的方法探索以提升护生评判性思维能力为目的的OSCE的训练和考核一体化模式，效果显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取本学院护理系2015级护理专业学生2个班共计115人作为干预组。其中女生111名 （96.5%），男生4名（3.5%），年龄19～21（20.70±0.85）岁。对照组为2014级学生100名,两组学生一般资料比较无差异性。两组学生均为高中毕业，参加全国高考统招入院，学制3年，以往所学课程相同，专业老师相同，在第4学期所有专业课程结束后均进行首次糖尿病OSCE考核，成绩和评判性思维能力比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 问题的提出

14级护生完成传统的护理综合实训后，通过OSCE进行综合护理能力考核，并进行评判性思维能力测定。通过对护生的糖尿病OSCE的表现进行分析，发现存在如下问题：①在考核的过程中，很多同学没有严格执行标准的消毒隔离制度（洗手，戴口罩）；②涉及到的护理操作技术不熟练（测血糖,抽吸胰岛素,皮下注射胰岛素）；③相关基础知识掌握不牢固，无法判断患者出现的异常状况（生命体征，血糖值）；④不能够根据临床模拟情景做出相应的应对和反应，其中也包括无法识别并处置护理安全隐患；⑤部分护生发现 “患者”异常状况后没有及时通知“医生”获取医嘱，而是自行处置患者。

1.2.2 问题的归因

分别对参与OSCE的老师和14级护生进行小组访谈以探讨问题出现的原因。分析其原因可能为：未对学生进行OSCE的考核形式的相关培训，不熟悉具体的流程；未进行案例分析训练，学生的案例分析能力较差；习惯了在护理操作中单一的练习和完成某个护理学操作技术，无法将护理操作综合运用到临床模拟场景中；缺乏一定的评判性思维能力，护生在模拟场景中，无法识别首优问题，没有形成“发现问题-分析问题-解决问题”的思维模式。

1.2.3 计划与行动

针对发现的问题和原因，经过专家论证会讨论并修订护理综合实训课程方案。OSCE的改良方法具体包括以下几个方面：①进行OSCE考前培训：向学生讲解清楚考试具体要求；观看标准化OSCE视频，对学生进行分步骤引导，使其了解考试流程；通过课上小组讨论的形式来加强案例分析的能力；②考站设置：在考场中设置单面镜，方便老师观察学生的表现而不影响学生；③在OSCE评分的过程当中，为了达到评分的客观性和公平性，由三部分来组成：考官的现场评分、标准化病人评分和通过OSCE的全程录像评分，最后综合三位老师的意见来评判学生的分数；④规范和统一评分标准的制定：在每一个评分项目设置中，分为客观评分项目（做了，部分做，和没有做）和主观评分项目（完整，基本完整，和不完整三个等级）。对考官进行考前培训，具体说明每一个等级的要求以达到统一的评分标准，使评分系统公正客观，有可复制性。⑤加强学生在OSCE的“debrie fi ng”（也就是学生的自我评价和自我反思）环节，由考官通过半结构式提问来引导学生回忆整个OSCE参与过程并进行自我评价和总结，整理思路，逐步加强思维模式的训练，同时考官也需要回答在这个环节中学生提出的与OSCE相关的问题，解答学生的疑惑[2]。

1.2.4 评价与反思

在对干预组护生实施改良后的综合实训后，通过糖尿病OSCE进行护理综合能力测评和评判性思维能力量表测定其评判性思维能力，并与对照组的测试结果进行比较。①护理综合能力测评：采用与14级同样的糖尿病OSCE进行护理综合能力测评；②评判性思维能力：从护理的角度是指护生在临床复杂的场景中能够运用所学的知识进行搜集资料、分析、推理和判断，在反思的基础上做出护理临床决策，可通过中文版CTDI-CV量表进行评价[3]。量表的内容效度为0.89，重测信度为0.93，克伦巴赫系数为0.90。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0软件录入数据，采用描述性统计和独立样本t检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预组经过参与改良后护理综合实训后，在护理安全，护理评估，人文关怀，沟通和团队合作4个模块的分值均有显著提高（P＜0.05），而护理计划及干预和健康宣教两个模块没有显著差异（P＞0.05）(见表1)。其次，干预组的评判性思维能力高于对照组（P＜0.05）（见表2）。

表1 两组学生糖尿病OSCE成绩比较（±s）

表1 两组学生糖尿病OSCE成绩比较（±s）

评分模块 分值 干预组（n=115)对照组(n=100) P 1.护理安全 20 9.84±3.53 7.16±2.29 ＜0.05 2.护理评估 20 9.67±3.04 7.90±2.64 ＜0.05 3.护理计划及干预 26 15.30±3.59 15.19±4.22 ＞0.05 4.健康宣教 8 4.63±1.66 4.50±1.53 ＞0.05 5.沟通和团队合作 12 7.70±1.95 5.86±1.61 ＜0.05 6.人文关怀 10 6.41±1.65 4.88±1.47 ＜0.05

表2 评判性思维分维度的评分比较(±s）

表2 评判性思维分维度的评分比较(±s）

评判性思维特质 干预组（n=115）对照组（n=100） t P寻找真相 42.60±1.85 38.75±3.45 9.990 0.000开放思想 43.47±2.39 40.01±2.67 10.044 0.000分析能力 42.97±2.18 42.55±2.84 1.190 0.235系统化能力 42.63±2.47 39.14±3.19 8.867 0.000批判思维的自信心 43.72±2.43 38.37±4.16 11.289 0.000求知欲 43.68±2.58 38.64±3.04 12.997 0.000认知成熟度 43.24±2.17 37.91±3.99 11.920 0.000

3 讨 论

本次研究中，干预组在护理安全，护理评估，人文关怀，沟通和团队合作4个模块的分值均有显著提高（P＜0.05），原因可能有：①在每个OSCE场景中均设置了临床上常见的一些护理安全隐患（如，未拉起床栏，未固定床刹车等），干预组在参与到OSCE前通过观看标准化的OSCE视频进行了培训，让护生了解OSCE的流程，老师也强调了护理安全和人文关怀等方面的相关知识，所以当学生进入到OSCE模拟场景后会留意到那些护理不安全隐患并予以解除，同时也强化了与“病人”和 “家属”的互动，加强了人文关怀的意识；加强了干预组的案例分析培训，通过小组讨论的形式不断提升案例分析能力，所以进入OSCE模拟病房后，按照“收集患者资料-分析资料-归纳主要问题”的思维模式顺利完成护理评估；通过系统化的OSCE训练，护生逐步建立与SP沟通的信心和技巧，也逐步加强了小组成员之间默契和团队意识，最终提升了沟通技巧和团队合作能力。然而，干预组在其他的2个模块评分中并没有显著提升，分析主要原因可能在于具体的护理计划和干预实施的前提是基于护生的护理基础技能操作的熟练程度，只有当护生不会因为操作不熟练而“卡壳”时，才能按照应有的思维路径完成OSCE。“一站式”的OSCE训练是将学生“碎片化”知识点和各个技能操作通过一定的临床护理思维模式“串联”起来，最终提升护理综合能力。而健康宣教的正确实施取决于护生的相关护理专业知识是否掌握熟练，所以需要加强学生的理论知识水平。

在本次研究中，学生的评判性思维能力的7个维度中，除了分析能力（P＞0.05），其他6个维度的分值均有所提升（P＜0.01），这主要与加强了OSCE的“debrie fi ng”环节有关。大量研究表明加强学生的“debriefing”可以加强教学效果：帮助学生分析和整理思路；是一个将理论知识和OSCE中情景模拟的各个环节联系起来的重要学习过程；通过护生自我反思以及老师的点评强化正确行为而纠正OSCE中不恰当的一些处置方式[4，5]。然而，在以往的OSCE中，大部分教师都忽略了这个重要的环节。在干预组中，考官根据事先拟定好的题纲并结合护生在OSCE中的表现对其进行自我评价的引导，加强护生的自我反思环节，从而帮助其梳理思路，将相关理论知识点与OSCE中的模拟场景联系起来，加深OSCE中相关知识点和护理操作细节的印象，同时也可以提升学习体验和对教学效果的满意度；完成OSCE后就即刻进行“debrie fi ng”,教师的客观点评和反馈可以及时修正护生在OSCE中的不恰当思维模式和一些错误的操作；学生的疑惑在这个环节得到解答，理清思路，提升了评判性思维能力。从老师的角度，通过半结构式的提问可以深入观察和了解学生，分析他们在OSCE中的行为和思维路径，进而针对性地实施教学和指导。

综上所述，通过实施系统化的OSCE训练和考核，可以逐步培养护生的评判性思维能力和护理综合能力，能加强学生的教学过程参与，让他们真正地从被动学习转变成主动学习，并不断思考和反思，加强思维和护理综合能力的培养。