超微血流成像技术检测动脉粥样硬化非稳定斑块内新生血管的诊断价值*

冯 华 王 培 鲁大伟

颈动脉硬化斑块的稳定性与脑缺血性病变的发生密切相关，斑块造成管腔狭窄引起缺血性低灌注导致脑卒中；斑块脱落、溃疡破裂引起短暂性脑缺血发作和脑卒中[1-2]。有研究表明，斑块内新生血管是评价斑块是否为易损斑块的重要指标，斑块内新生血管多由简单的内皮细胞围成，缺乏基底膜和结缔组织支撑的微血管易破裂出血，颈动脉斑块内新生血管破裂出血形成血栓，栓子易脱落致斑块不稳[3]。超微血流成像(superb micro-vascular imaging，SMI)超声是近年来用于检测微小血管血流的新技术，可更敏感地捕捉低速血流，真实的反映微细血液循环的灌注情况，无创地检测出斑块内新生血管提供重要的参考依据[4]。因此，本研究运用颈动脉SMI超声检查，探讨其在评估非稳定斑块内新生血管的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2017年1月至2018年1月河北省固安县人民医院超声科常规超声确诊存在颈部动脉硬化斑块的72例患者(84个斑块)，其中男性37例，女性35例；年龄43～69岁，平均年龄(55.2±4.7)岁。所有患者均行常规超声、SMI超声及超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)检查。

1.2 仪器设备

采用Aplio 500型超声诊断仪(日本东芝公司)，高频线阵探头，频率为11 MHz，SMI及CEUS模式均可用；CEUS检测使用SonoVue微泡造影剂(意大利Bracco公司)。

1.3 检查方法

(1)SMI超声检查。患者取仰卧位，充分暴露颈部(下缘达锁骨锁骨上窝水平)，头偏向检查侧，选择SMI模式对颈动脉斑块进行微血流成像检查。在操作过程中，探头要从不同方向观察斑块内新生血管的情况，并记录斑块内新生血管的情况，以斑块内血流评分的形式记录。

(2)CEUS检查。在行造影检查前向患者(或家属)详细交代检查目的、可能发生不良事件等，患者及家属表示同意并签署知情同意书。使用的SonoVue微泡造影剂。造影剂严格按照使用说明书配成混悬液后，经肘正中静脉团注造影剂1.2 ml，注射完成后立即推注5 ml生理盐水。同时，将超声检查设备调成为造影模式，观察斑块内的增强情况，评估斑块内新生血管情况并留图。

1.4 观察与评价指标

观察指标及分级、评分标准：超声判断不稳定动脉斑块的标准为动脉内-中膜存在不均匀性、不连续性增厚≥1.5 mm，反射存在弱回声，并凸向管腔内[3]。

在SMI技术与CEUS两种模式下，颈动脉斑块内的新生血管均表现为点、线状增强信号。因此SMI技术与CEUS采用相同的血流分级标准[5]：①0级，斑块内未见增强信号，对应SMI评分为0分；②Ⅰ级，斑块内可见1个或数个点状增强信号，对应SMI评分为1分；③Ⅱ级，斑块内可见点状及1～2处短线样增强信号，对应SMI评分为2分；④Ⅲ级，斑块内可见多处线状增强信号，并贯穿或大部分贯穿斑块，对应SMI评分为3分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以x-±s表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。等级资料以例(n)表示，组间比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 颈动脉常规超声及SMI超声检查结果

SMI发现颈部不稳定斑块内血管的概率为80.95%(68/84)显著高于常规超声检查的20.24%(17/84)，两者间差异有统计学意义(x2=7.44，P＜0.05)。

2.2 颈动脉硬化斑块CEUS和SMI检查结果

运用CEUS和SMI检查技术分别对72例患者(84个斑块)斑块内新生血管进行评价，新生血管CEUS检查显示59例，未显示25例，SMI检查显示61例，未显示23例。CEUS与SMI两种检查技术在显示硬化斑块内新生血管方面差异无统计学意义，见表1。

2.3 CEUS和SMI检查对颈动脉硬化斑块内新生血管分级情况比较

CEUS检查颈动脉硬化斑块内新生血管分级0级、1级、2级、3级以及4级分别为25例、21例、15例、14例和9例；SMI检查0级、1级、2级、3级以及4级分别为23例、22例、16例、13例和10例。CEUS和SMI两种检查技术在硬化斑块内新生血管分级方面差异无统计意义。

表1 CEUS和SMI检查技术检出新生血管情况(例)

3 讨论

有研究表明，颈动脉非稳定性斑块形成是缺血性脑卒中的危险因素，而斑块内新生血管形成与斑块不稳定性密切相关。斑块内新生血管指当颈动脉附壁血栓形成后，在原有毛细血管的基础上形成新的微细毛细血管[6-8]。既往病理学研究发现：颈动脉斑块内新生血管管壁主要是由内皮细胞包饶而成，缺少相应的结缔组织支撑，因此管壁脆性增加，新生血管极易出血形成血栓，栓子脱落后阻塞相应血管分支，最终引起缺血性脑卒中[9]。斑块内新生血管在缺血性脑卒中的发生及发展过程中起到至关重要的作用[10]。目前，对颈动脉斑块内新生血管评估的金标准仍是病理--免疫组织学检查，而在临床实际工作中，并非所有缺血性脑卒中患者均能够取得组织进行病理学检查[11-12]。因此，寻求一种简单、可靠的检测斑块内新生血管的方式，对于斑块稳定性的评价至关重要。

目前，临床上多通过CEUS来检测颈动脉内新生血管的情况。有研究表明，CEUS对颈动脉斑块内新生血管的评估与组织病理学检测具有良好的一致性，其临床研究表明，斑块内新生血管的水平与斑块造影增强的显示率密切相关，即当颈动脉斑块内新生血管生成时，颈动脉斑块造影增强密度显著升高[13-15]。

本研究以CEUS为参照标准，探讨SMI在评估颈内动脉非稳定斑块内新生血管方面的作用及其在预测缺血性脑卒中的价值。SMI技术为一种基于彩色多普勒超声基础衍生而来的高分辨率、高灵敏度的血流成像技术，其主要是通过自适应算法识别和消除组织运动伪影，可避免检查血流时存在“彩色外溢”的现象，同时能提高捕捉低速血流的敏感性[16]。有研究报道，SMI具有与CEUS相同的检测斑块内新生血管的能力[17-18]。

本研究通过运用SMI和CEUS技术，分别对84个颈内动脉斑块新生血管情况进行分析，其结果显示，两种检查技术在评估颈动脉斑块内新生血管密度方面差异无统计学意义，该结果也在一定程度上表明了两者具有相似的检测斑块内新生血管的能力。此外，运用SMI及CEUS技术对颈动脉斑块内新生血管分级情况进行比较后发现，两者间差异无统计学意义。故上述结果均表明，SMI与CEUS技术对斑块内新生血管的评估具有良好的一致性，即SMI技术可以用来评估颈动脉斑块内新生血管的情况。由于动脉斑块分为稳定性斑块和不稳定性斑块，伴随着对不稳定斑块研究的不断深入，有研究[19-20]表明，可以通过检测斑块内新生血管密度来判断斑块的稳定性。斑块内新生血管是评价斑块是否为易损斑块的重要指标，其新生血管多由简单的内皮细胞组成，缺乏基底膜、结缔组织支撑的微血管易破裂出血，颈动脉斑块内新生血管破裂出血形成血栓，栓子易脱落导致斑块不稳定。因此，SMI技术可以用来评估颈动脉斑块的稳定性。

本研究的局限性在于：①研究的样本量相对较少，可能存在偏倚；②对两组受试者的其他心血管疾病的危险因素未纳入分析，导致结果可能存在一定误差；③虽然有研究表明CEUS对斑块内新生血管的评价与病理学具有良好的一致性，但缺乏病理对照。因此，在未来的研究中还需进一步扩大样本量及观察指标，以对颈动脉斑块患者罹患缺血性脑卒中风险做进一步研究。

SMI作为一种新兴超声血管成像手段，其对颈动脉斑块内新生血管的评估与CEUS具有良好的一致性，可用于评估颈动脉斑块稳定性。