小切口前路零切迹自锁融合器治疗四节段颈椎病的临床疗效分析

朱迪 李晨曦 刘宝戈 朱继超 张舵 王磊 崔维 麻松

颈椎前路椎间隙减压融合内固定术 ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 一直是治疗单节段和双节段颈椎病的经典的术式[1]。目前对于累及1～3 个节段颈椎病的前路 ACDF 已在脊柱外科广泛应用，并取得满意的疗效[2]。但对于累及 4 个节段颈椎病患者手术方式的选择当前仍存在争议[3-4]。传统观点认为，采用后路手术安全性较高，后路椎板成形术或椎板切除减压术能达到间接减压的目的，疗效相对满意；但是单纯后路手术并不能解除前方的压迫，同时也带来了较高的并发症发生率：手术创伤较大，术后轴性症状，C5神经麻痹，术后颈椎曲度恢复不良等[5]。颈椎前路多个椎体次全切除减压虽然能直接解除压迫，但是切除多个椎体结构严重破坏了颈椎的稳定性，植骨块或钛网较长，术后容易出现钛网下沉、移位、植骨不融合等并发症[6]。

前路多节段 ACDF 能通过椎间隙水平直接解除压迫，手术创伤较小，并且能够很好恢复颈椎曲度，有部分学者推荐前路手术。然而，四节段的ACDF 应用仍然存在争议，经椎间隙减压手术视野较小，手术风险较高，不容易彻底减压，并且为了提高融合率，增加颈椎稳定性，维持颈椎曲度，多数医师会选择使用前路长节段钛板固定[7]，手术过程中需软组织牵拉广泛暴露，可能导致食管、气管及神经等损伤，明显增加了吞咽困难及声音嘶哑等并发症的发生率，长节段钛板固定融合也会导致颈椎活动度丢失、邻近节段退变，内固定松动等一系列并发症[8]；近年来，一种新型的零切迹自锁型颈椎融合器 ( MC+ ) 开始应用于临床，其具有使用方便、手术损伤小的特点，其应用降低长节段钛板固定带来的一系列并发症，并且术中通过垫片锁定椎体也能获得即刻稳定。目前，目前文献报道其应用多限于单节段和双节段颈椎病的前路手术中[9]，多节段应用较少。基于此，回顾性分析我院 2012 年3 月至 2016 年 3 月，因 4 个节段颈椎病在我院行前路减压零切迹自锁融合器固定融合的患者 24 例，通过随访进行临床及影像评价，目的在于：( 1 ) 探讨前路 ACDF 治疗四节段颈椎病的临床疗效及相关并发症；( 2 ) 评估前路四节段 ACDF 术后对颈椎曲度及矢状位力线影响；( 3 ) 总结 ACDF 治疗四节段颈椎病的手术适应证及手术技巧。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 根据症状、体征及颈椎 X线、CT、MRI 检查结果诊断为连续 4 个节段受累的颈椎病，临床症状体征与受累节段一致，经正规保守治疗无效；( 2 ) 脊髓或神经根受压受压主要来自腹侧，以椎间盘软性突出为主或存在较小的椎体后缘骨赘或局灶后纵韧带骨化，位于椎间隙水平附近；( 3 ) 采用零切迹自锁融合器 ( MC+，法国 LDR公司 ) 的患者。

2. 排除标准：( 1 ) 发育性颈椎管狭窄、连续后纵韧带骨化、连续黄韧带肥厚或骨化患者；( 2 ) 创伤、肿瘤及感染患者；( 3 ) 既往接受过颈部手术或翻修病例；( 4 ) 病例及影像学资料不完善者；( 5 ) 有严重合并症影响神经功能评分可靠性者。

二、一般资料

本组共纳入 24 例，其中男 16 例，女 8 例；年龄 43～70 岁，平均 55.6 岁。术前常规行颈椎六位X 线片，颈椎 CT 及颈椎 MRI 检查明确诊断，其中C3～7节段 21 例，C2～6节段 3 例。其中脊髓型颈椎病18 例，混合型颈椎病 ( 脊髓型+神经根型 ) 6 例。四肢麻木无力 10 例；步态不稳 8 例；双手精细功能障碍 6 例；上肢放射性疼痛麻木 6 例；膀胱功能障碍1 例。

三、手术方法

手术均为同一组手术医师进行。气管插管全身麻醉成功后，连接神经电生理监测，患者取仰卧位，肩下垫枕，颈部略后仰，头部轻度左侧旋转固定。C 型臂机透视辅助定位，采用标准的 Smith-Robinson 切口，取右侧颈部横行直切口长约 4 cm，充分游离颈阔肌及皮下浅深筋膜层，于胸锁乳突肌内侧缘，取颈血管鞘和内脏鞘间钝性分离，显露病变椎体及椎间隙，Carspar 撑开器撑开病变椎间隙，在显微镜辅助下摘除突出的髓核组织，用高速气动磨钻，磨除软骨终板至骨性终板及后方骨化的后纵韧带，并用 1 mm 及 2 mm 枪钳去除椎体后缘骨赘，充分显露硬膜囊，扩大双侧神经根管，充分解除脊髓及神经根压迫。试模后取合适大小型号的自锁式融合器并置入手术节段椎间隙，所有自锁式融合器均填充混有椎体钉道血液的人工骨，融合器置入椎间隙透视满意后，在 MC+ 融合器安装 1 枚锁片至下位椎体。安装完成后再次 C 型臂机透视确认内植物位置良好。留置引流管 1 根，逐层缝合。

四、术后处理

术后密切观察生命体征、伤口引流情况及术后并发症的发生，术后常规给予激素脱水营养神经等治疗，预防激素及神经根水肿，术后第 2 天佩戴颈托下床，术后 2～3 天拔出引流管后出院，术后颈托固定 6～8 周。

五、临床与影像学评价

1. 临床疗效评估：随访时间为术后 1 个月及末次随访，随访均采用门诊随访。采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评价术前及随访时颈肩痛的程度。采用日本骨科协会 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 评分及颈椎功能障碍指数 ( neck disability index，NDI ) 评分评价术前及随访时脊髓功能及颈椎功能情况，并计算 JOA 改善率=(术后 JOA 评分-术前 JOA 评分 ) / ( 17-术前 JOA 评分 )×100%；采用 Odom 标准评价末次随访时患者临床疗效的主观满意度[10]。相关并发症的观察：术后即观察患者有无吞咽困难，内植物的松动断裂，C5神经根麻痹等并发症。根据 Bazaz 标准对术后吞咽困难情况进行评判，0 分为无吞咽困难，1 分为轻度或很少出现，2 分为中度或偶尔出现，3 分为重度或经常出现[11]。根据 C5神经根麻痹定义将术后出现上肢外展上举无力，三角肌肌力 ≤ 3 级同时伴肩部感觉障碍定义为 C5神经根麻痹[12]。

2. 影像学评估：术前所有患者均行颈椎正侧位过伸过屈位及双斜位 X 线检查，颈椎 CT 及颈椎 MRI等检查。术后在各随访阶段对所有患者行颈椎正侧位及过伸过屈位 X 线检查。术后 48 h 行颈椎 CT 检查评估内固定情况，末次随访时行颈椎 CT 检查，评价融合情况。采用对所有随访的患者进行术前与术后相关影像参数进行测量：( 1 ) 颈椎曲度 ( C2～7Cobb’s角 ) 及颈椎活动度 ( rang of motion，ROM )：中立位颈椎侧位 X 线上 C7椎体下缘切线垂线与 C2椎体下缘切线垂线的交角即为颈椎曲度 Cobb’s 角；过伸及过屈 X 线上颈椎 Cobb’s 角的差异来计算颈椎活动度。( 2 ) 融合节段椎体间高度 ( fusion segmental height，FSH ) 的测量：颈椎侧位 X 线片上测量融合节段上位椎体上终板前后缘连线中点与下位椎体下终板前后缘的连线中点之间的距离。( 3 ) C2～7矢状面垂直轴( sagittal vertical axis，SVA )：经 C2椎体中点矢状位垂线与经 C7椎体后上角垂线的距离。( 4 ) T1-slope：为T1椎体的上终板切线与水平面之间的夹角。( 5 ) 融合的判断：X 线片显示融合器无松动、断裂或内陷迹象，融合节段屈伸活动度 ≤ 2°，融合节段伸屈侧位X 线片示相邻棘突变化＜2 mm，有连续骨小梁通过；当无法判断融合情况加做颈椎 CT 评判融合情况[13]；融合率=融合的节段数 / 手术节段总数 ( 图 1 )。

图 1 术前及术后随访时影像学测量指标Fig.1 Radiological measurement of the patients pre-operatively and post-operatively

六、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。对术前及随访时的颈肩 VAS、JOA、NDI 评分及颈椎整体曲度、颈椎活动度、融合节段高度、C2～7SVA、T1slope 进行配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、术后临床疗效及并发症

所有患者手术过程顺利，术中无脑脊液漏、血管神经损伤等并发症发生，手术时间 110～230 min，平均 ( 133.0±24.2 ) min。术中出血 65～300 ml，平均 ( 85.5±33.6 ) ml。住院时间 5～22 天，平均 ( 6.3±3.1 ) 天。24 例均获得完整随访，随访时间 21～68 个月，平均 ( 40.6±5.3 ) 个月。术后无声音嘶哑、饮水呛咳发生。所有患者切口均 I 期愈合，无浅表及深部感染，无神经功能加重。按照Bazaz 评判标准术后有 7 例出现吞咽困难，5 例为轻度，2 例为中度，经予以雾化吸入等对症处理，保守治疗术后 2 个月随访时症状均消失。4 例在术后即刻及术后第 2 天出现 C5神经根麻痹症状，经激素脱水康复等治疗手段，术后 3 个月随访时恢复正常。术后有 6 例出现颈部轴性症状，经药物等保守治疗，末次随访时均消失。

术前、术后 1 个月及末次随访时的 VAS、JOA、NDI 评分见表 1。术后 1 个月及末次随访时其 VAS、JOA 及 NDI 评分均较术前明显改善，与术前比较差异均有统计学意义 (P＜0.05 )。末次随访时按照 Odom 临床疗效评定：优 15 例，良 6 例，中2 例，差 1 例，优良率为 87.5%。典型病例见图 2。

二、术后影像学评价

所有患者随访过程中均未发现明显内植物松动断裂征象，术后 1 个月、1 年及末次随访时 C2～7Cobb’s 角，FSH，C2～7SVA 及 T1slope 均较术前均有明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.05 )。术后1 个月及末次随访时颈椎活动度较术前明显降低，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。末次随访时根据融合评判标准，已融合节段 86 个，未融合节段10 个，融合率为 89.7%。

表 1 所有患者术前及术后随访时临床疗效及影像学比较 (± s )Tab.1 Comparison of clinical and radiological results of patients preoperatively and post-operatively (± s )

表 1 所有患者术前及术后随访时临床疗效及影像学比较 (± s )Tab.1 Comparison of clinical and radiological results of patients preoperatively and post-operatively (± s )

注：a表示与术前比较差异有统计学意义 ( P＜0.05 )Notice: aCompared with preoperative data, P ＜ 0.05

项目 术前 术后 1 个月 末次随访颈痛 VAS 4.1±2.53 1.7±1.75a 1.9±2.23a JOA 8.3±1.05 10.5±1.58a 12.8±1.61a JOA 改善率 ( % ) 25.3±8.75 51.7±9.25 NDI 30.1±7.25 13.4±6.02a 14.7±5.91a C2～7 Cobb’s ( ° ) 8.9±7.85 17.8±5.76a 15.3±5.87a ROM ( ° ) 29.8±7.80 23.4±6.73a 23.8±5.22a FSH ( mm ) 72.4±8.46 80.5±6.55a 78.8±5.83a C2～7 SVA ( mm ) 21.4±9.63 24.5±8.67a 23.9±7.17a T1- slope ( ° ) 23.6±6.56 28.1±7.32a 27.9±8.11a

讨 论

一、零切迹自锁融合器行前路四节段 ACDF 选择及临床疗效

图 2 患者，男，61 岁，双手麻木伴双下肢步态不稳 1 年，加重 3 个月 a：术前颈椎侧位 X 线片；b：术前颈椎矢状位 CT；c：术前颈椎矢状面MRI；d：术后 1 个月随访时颈椎侧位 X 线片；e：末次随访时颈椎矢状位 CT；f～g：末次随访时颈椎正侧位 X 线片Fig.2 Male, 61 years old,bilateral hands numbness accompanied with walking unsteadily for 1 year, aggravated 3 months a： Preoperative cervical lateral X-ray; b： Preoperative cervical sagittal CT; c： Preoperative cervical sagittal MRI; d： Cervical lateral X-ray 1 month post-operatively; e： Cervical sagittal CT at the last follow-up; f - g： Cervical AP X-ray at the last follow-up

对于累及 4 个节段的颈椎病的手术方式的选择仍存在争议，当前其手术方式主要分前路和后路两种，其选择主要根据患者的临床表现、致压物来源及手术者的习惯。多节段颈椎病致压物一般都来自前方退变的椎间盘及骨赘。单纯的后路手术难以去除，尤其对于合并颈椎曲度变直甚至后凸的患者，后路间接减压的效果可能不佳；如果单纯采用前路椎体次全切除术，则需同时多个椎体，严重破坏了颈椎的稳定性，且采用长节段的钛网及植骨块术后容易出现钛网下沉、移位、植骨不融合等并发症。ACDF 一直是治疗颈椎病较为经典的手术方式之一。已有大量的文献报道，采用 ACDF 治疗累及单节段、双节段甚至三节段颈椎病的患者取得了非常好的疗效。通过前路椎间隙能够直接解除腹侧椎间盘及骨赘的压迫，钛板及 cage 的应用能恢复颈椎曲度，椎间隙高度及整体颈椎矢状位力线，提高稳定性，增加融合率。但是对于累及多节段颈椎病治疗采用长节段钛板也会带来一系列并发症。本组 24例，笔者均采用零切迹自锁融合器 ( MC+ ) 行固定融合，其独特的设计理论上能够降低对椎前食管软组织的刺激，避免了内固定相关并发症，在充分减压的基础上利用融合器的结构，撑开椎间隙，改善颈椎生理曲度[14]。同时，术中通过钛质嵌片插入凹槽锁定下位椎体获得即刻稳定以利融合。并且，通过前路椎间隙直接减压，较椎体次全切除减压植骨融合术 ( anterior cewical corpectomy with fusion，ACCF )手术及后路手术具有创伤小、出血少等优点。另外，避免了钛板放置，缩短了手术及麻醉时间。

本组患者的神经功能在术后得到了良好的恢复，随访时 VAS、JOA 及 NDI 评分与术前比较差异有统计学意义。按照 Odom 临床疗效评定优良率为 87.5%，这说明采用零切迹自锁融合器对于四节段颈椎病患者同样能获得良好临床疗效。研究中3 例疗效不满意，分析其原因均为脊髓受压时间长、受压严重，主要遗留的症状是肢体麻木及行走功能障碍。对于 4 个节段颈椎病行 ACDF 的患者选择，主要根据术前临床表现及影像学资料，压迫位于脊髓前方椎间隙水平，致压物主要为突出的椎间盘，椎体后缘小的骨赘，甚至部分局灶的骨化后纵韧带，而对于连续性后纵韧带骨化，致压物延伸至椎体后壁，伴有黄韧带骨化及发育性椎管狭窄的患者不宜行 ACDF。

二、零切迹自锁融合器行前路四节段 ACDF 术后影像学改变

多节段颈椎病的患者颈椎退变较重，常伴颈椎间隙高度丢失、正常生理曲度改变，颈椎矢状位参数随之改变[15]。研究证实，颈椎曲度、椎间隙高度的维持及正常的矢状位力线重建是颈椎手术治疗时需要考虑的要素之一，也是颈椎前路手术获得成功的关键[16]。颈椎曲度的丢失及椎间隙高度的塌陷可能会导致颈椎后凸畸形及邻近节段退变[17]，正常颈椎矢状位力线的改变不仅会影响脊柱-骨盆影像学参数的变化，还会影响人的健康相关生活质量( health-related quality of life，HRQOL )，当重心偏移时肌肉的能量消耗将增大[18]。Xiao 等[19]研究报道颈椎病术后其临床疗效 SF-36 评分与 SVA 呈负相关，当 SVA＞40 mm 时将明显影响手术疗效。本研究中术后随访时颈椎整体曲度、融合节段高度及整体矢状位力线均较术前均有明显改善，这说明零切迹自锁融合器前高后低的设计能在术后即刻有纠正颈椎曲度、恢复椎间隙高度、改善颈椎矢状位力线的作用。

坚强的椎体间融合也是 ACDF 取得成功的关键[20]，有学者认为无论是采用 ACDF 还是 ACCF，随着减压融合节段增多，术后出现不融合及假关节的几率增加[21]。有人统计颈椎双节段融合后假关节发生率约 20%～27%，而三节段融合假关节发生率约 30%～50%[22]。前路钛板的应用，能有效地提高前路多节段融合颈椎强度及稳定性，融合率显著提高。国外 Geisler 等[23]在报道了 35 例行多节段 ( 三节段或四节段 ) 钛板 ACDF 的患者，其末次随访融合率达 100%；有文献报道四节段钛板 ACDF 术后融合率达 92.6%[24]。本研究发现末次随访时融合率高达 89.7%，这与应用钛板固定报道的融合率较为一致，说明零切迹在 4 个节段的应用中同样能提供坚强可靠的融合。零切迹自锁融合器的独特解剖设计( 正面及矢状面凸轮设计 ) 能提供较大的植骨空间，能够与终板进行紧密的骨性接触，另外通过钛质嵌片插入到下位椎体内能提高即刻的稳定性，有利于早期的融合。

三、前路四节段 ACDF 手术技巧及并发症

对于颈椎前路 4 个节段减压处理，传统的切口仍然沿用斜切口，其切口长、影响美观。笔者采取右侧横切口，长约 4～5 cm，仍然可以完成 4 个节段减压融合工作。减压节段的充分显露在于合适的体位摆放及术中对于皮下颈阔肌及深筋膜层进行充分游离显露。对于 4 个节段 ACDF 手术操作需注意：( 1 ) 多节段颈椎病患者颈椎常合并后凸畸形，手术目的不仅在于神经功能恢复，还在于异常颈椎力线的纠正，因此，术前合适的体位摆放异常重要，不仅有利于减压节段的暴露，还有利于术中颈椎力线的纠正；( 2 ) 4 个节段减压手术时间较长，需尽量减少自动拉钩应用，避免食管气道的损伤；( 3 ) 应用显微镜下操作能放大手术视野，更好的操作角度，保证手术安全[25]，另外辅以磨钻等动力装置应用能易于处理合并椎间隙重度狭窄，后缘骨赘及局灶后纵韧带骨化的患者，减少反复枪钳减压对脊髓及神经根刺激扰动；( 4 ) 术中神经电生理监测( intraoperative neuromonitoring，IONM ) 技术已成为颈椎外科术中监测神经功能最有效的方法，在 4 个节段 ACDF 术中应用更能保障手术安全性[26]。

ACDF 经椎间隙减压，手术操作空间狭小，手术风险较高，尤其是对于存在椎间盘巨大突出，椎间隙严重狭窄，椎体后缘局灶骨化的病例。本研究所有病例无重大并发症发生，术中未发生食管气管瘘、脊髓神经根损伤、血管损伤等。术后出现的并发症包括：吞咽困难 7 例、C5神经根麻痹 4 例、术后轴性症状 6 例，所有并发症在末次随访时均无残留。这些并发症的发生率要略高于文献报道的2～3 个节段 ACDF 并发症发生率，分析原因主要与长时间手术牵拉气道食管，多节段减压对神经根扰动及多个节段椎间隙过度撑开有关。笔者认为只有熟练掌握双、三节段前路手术技巧的基础上，并辅助显微镜，动力系统，神经电生理监测等技术行四节段前路手术，风险是相对可控的。

总之，零切迹自锁融合器行前路四节段 ACDF同样能取得良好的临床疗效，能够获得坚强的融合，并改善颈椎曲度及矢状位力线。但是四节段ACDF 的手术适应证选择较窄，对手术技巧要求较高，仍然具备一定的难度及风险。严格掌握手术适应证和手术操作要领是确保临床疗效的关键，同时显微镜及神经电生理监测的应用能最大限度降低术中风险。另外，本研究的不足之处在于病例数的偏少，尚需要长期、大样本随访及进一步分析。