补充抗癫痫治疗对心肺复苏后有脑电癫痫持续状态患者的临床疗效

关彦钧 张旺龙 黄光锐

研究报道指出，9%～35%的心脏骤停后脑病患者中可以出现脑电图癫痫持续状态，并与90%～100%的患者病死相关[1-3]。目前尚不清楚心脏骤停后脑电图癫痫持续状态是一种必须通过抗癫痫药物治疗的症状，还是无需特殊干预的严重缺血性损伤的一种表现，对于后一种可能，抗癫痫药物治疗将是无效的[4-5]。因此，抗癫痫药物治疗和非抗癫痫药物治疗都被认为是标准的治疗方法。为了探究癫痫持续状态的脑电图治疗对心脏骤停后脑病患者神经功能预后的影响，本研究对近年来收治的心脏骤停心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）成功后伴发脑电图可见持续性癫痫波的患者进行了随机对照研究，结果显示，在对心脏骤停后昏迷的患者进行标准的药物治疗外，外加药物干预脑电图可见的癫痫持续状态对患者有一定的临床效益，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016 年1 月至2018 年12 月期间我院治疗的31 例心脏骤停CPR 成功后伴发癫痫发作及有持续性脑电癫痫波的患者作为研究对象。入选标准：（1）心脏骤停患者CRP 后有缺氧性脑病的患者；（2）18～70 岁；（3） 在心脏骤停后的24 h 内连续使用8个电极进行脑电图描记，脑电图可见持续癫痫波状态；（4）在检测到癫痫持续状态后3 h 内开始接受治疗。排除标准：（1）患者病情较重，开始治疗后1 周内死亡；（2）既往有癫痫病史；（3）合并有进行性脑神经疾病，如脑脑瘤或神经退行性疾病；（4）发病前GOS评分为3 分或更低；（5）既往精神性疾病史；（6）患者家属中途放弃治疗的；（7）研究期间出现失访情况的。本研究所有纳入研究的病例均获得患者家属同意，并经过医院医学伦理委员会审批通过。

二、分组与干预

31 例患者根据随机数字表法分为观察组和对照组，其中观察组患者17 例，对照组患者14 例。

观察组患者治疗遵循心脏骤停后昏迷患者治疗的标准指南，同时采用抗癫痫药物治疗，目的是抑制脑电图中所有的癫痫样活动[6]。具体用药方案：首先静推注地西泮注射液（2 mL∶10 mg，国药集团容生制药有限公司）10 mg（2～5 min 推注完成），根据癫痫控制情况每隔10～15 min 追加剂量，并以静脉输入咪达唑仑 （5 mL∶5 mg，江苏恩华药业股份有限公司），先静注3 mg，然后0.05 mg/（kg·h）静脉滴注维持；随后，联合注射用丙戊酸纳（0.4 g，南开允公药业有限公司，5 mg/kg，q6h） 以及左乙拉西坦缓释片（0.5 g，深圳信立泰药业股份有限公司，0.5 g/d）。在24 h 逐渐减少镇静治疗后，如果癫痫持续状态恢复，则重复这一治疗过程直至完全控制脑电图癫痫波。停注射药前换用口服丙戊酸纳替代，丙戊酸纳缓释片（0.2 g，江苏恒瑞医药股份有限公司），20 mg/kg，qd，停药前逐渐减量。

对照组患者的治疗遵循心脏骤停后昏迷患者治疗的标准指南，但不使用抗癫痫药物或脑电图为基础的深度镇静[6]。用低剂量丙泊酚抑制临床肌阵挛或癫痫发作，丙泊酚的使用剂量由治疗医师根据患者实际病情决定。

三、研究指标

1.一般资料及病史信息：包括2 组患者的性别构成、年龄、既往病史、发病前GOS 评分、发病至开始CPR 时间。

2.住院治疗相关临床指标：CPR 用时、是否有电除颤使用、ICU 治疗时间、机械通气时间、住院期间死亡率、癫痫复发率、出院时GOS 评分、住院时间。

3.神经系统脑功能评分（cerebral performance category，CPC）[7]：CPC 评分是CPR 后患者脑功能预后评判的有效指标。CPC 评分范围为1～5 分，分数越高，脑功能越差。评估时间为第12 个月时。

4.生活质量评价量表（short form 36 questionnaire，SF-36）评分[8]：SF-36 评分从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康、健康变化9 个方面进行评估，分值越高，表示患者的生活质量越好。评估时间为第12 个月时。

5.认知功能评估：采用蒙特利尔认知功能评估量 表（Montreal cognitive assessment，MoCA）用于评估患者的认知功能[9]。MoCA 评分内容包括了视觉空间和执行能力、命名、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向7 分维度，总分30 分，分值越高，表示患者的认知功能越好。评估时间为第12 个月时。

6.精神抑郁程度评估：采用蒙哥马利和阿斯伯格抑郁量表（Montgomery and Asberg depression rating scale，MADRS） 评分评估患者治疗后精神抑郁的程度[10]。MADRS 评分共10 项，最低分0，最高分60，分数越高，表示患者的抑郁程度越高。评估时间为第12 个月时。

四、统计学分析

数据输入SPSS20.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，采用t 检验或F 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料以平均秩表示，采用Mann-Whitney U 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、2 组患者的病史资料及住院信息比较

2 组患者的基本病史资料中，性别、年龄、既往病史、发病前GOS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2 组患者CPR 用时、电除颤使用、机械通气时间、出院时GOS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者ICU 治疗时间、癫痫复发率均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体信息见表1。

二、2 组患者神经-精神预后情况比较

观察组患者CPC 评分平均秩、MADRS 评分小于对照组，SF-36 评分、MoCA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

讨论

心跳骤停患者心肺功能复苏成功后，大脑组织因缺血-再灌注损伤导致脑神经元的不可逆性损伤，破坏了正常的脑神经网络，是癫痫发生的原因之一[11-12]。癫痫的发生可进一步促进脑氧消耗，加重脑损伤，极大影响患者的预后，同时也是患者死亡的重要原因之一[2,13]。目前，尚不明确心跳骤停CPR 成功脑电图癫痫持续状态是否是一种必须通过抗癫痫药物治疗的症状[4-5]。而且，对心跳骤停后患者的治疗指南中并未强调抗癫痫治疗的必要性，因此抗癫痫治疗一直是CPR 成功后被忽视的问题[6]。近年来，国内外也有部分研究开始关注于CPR 后癫痫患者的临床特点和治疗。国内虽有报道指出抗癫痫治疗对这类患者有一定的临床效益，但研究都较为简单，且病例数量较少，并未引起重视[14-17]。国外也缺乏大中心、多中心的研究报道，但查阅国际临床注册试验信息，目前有欧洲多中心正在开展CPR 后癫痫患者抗癫痫治疗的疗效研究，但尚无研究结果报道。

表1 2 组患者的病史资料及住院信息比较

表2 2 组患者神经-精神功能预后的比较

近3 年来，笔者对CPR 后癫痫患者抗癫痫治疗积累了一定的经验。本研究纳入了心脏骤停复苏成功后可见癫痫持续状态的31 例患者，观察组患者进行了有效的抗癫痫治疗，联合运用地西泮、咪达唑仑、丙戊酸纳及左乙拉西坦，已达到完全控制脑电图癫痫波；在对照组中，则用低剂量丙泊酚抑制临床肌阵挛或癫痫发作，治疗剂量由治疗医师根据患者实际病情决定。结果显示，运用抗癫痫治疗后可有效缩短患者ICU 治疗的时间，同时患者在随访期内癫痫复发率显著降低，对照组患者随访期内癫痫复发率高达78.57%。有研究指出，癫痫是影响脑功能、认知功能、精神状态的重要疾病，极大地降低了患者的生活质量[18-19]。本研究也发现，补充抗癫痫药物治疗极大地降低了患者癫痫的复发率，观察组患者在治疗后第12 个月时的CPC、SF-36、MoCA 和MADRS 评分情况均显著优于对照组，说明观察组患者的脑功能、认知功能、生活质量显著提高，同时患者因疾病影响引起的抑郁程度显著降低。由此可见，补充抗癫痫药物治疗给CPR 成功后癫痫持续状态的患者带来了显著的临床效益。本研究中2 组患者ICU 治疗机械通气时间、出院时GOS 评分并无显著差异，这一结果是由于目前院内对心跳骤停的患者均能快速反应，快速规范化救治，而GOS 评分可反应患者的生存状态，且是由CPR 的救治效率决定的，因此患者的生存状态一般较好。但是抗癫痫治疗极大地降低了癫痫所致继发性脑损伤加重的风险，因此神经功能损伤减轻。

综上所述，补充抗癫痫治疗对心脏骤停CPR 成功后伴发癫痫发作及有持续性脑电癫痫波患者是非常有必要的，可以极大地降低癫痫复发率和改善患者的预期临床预后。