针刺联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究

邵锋锋 吴艳 乔姗 任召义 周学梅 郭艳萍

脑卒中属于一种脑血管疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率、低治愈率的特点，41%～78%的脑卒中患者合并吞咽障碍[1-2]。吞咽是在大脑皮层和脑干延髓控制下，由6 对颅神经及3 对脊神经共同支配，约25 对口腔、咽喉、食管内的肌肉共同协调运动完成[3]。研究显示，吞咽动作的完成有赖于大脑皮层高级中枢与脑神经的共同配合，而人体发生脑卒中后，脑组织处于缺氧缺血状态会损伤皮层与脑神经功能，导致吞咽动作无法有效完成，进而诱发吞咽障碍[4]。吞咽障碍出现后，对患者的营养摄入及生活质量均带来严重的影响，同时也会引发一系列并发症，如误吸、吸入性肺炎、脱水和营养不良等[5]。促进患者吞咽功能恢复，对提高患者生存信心与生活质量具有重要意义。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） 是新兴的物理治疗手段，能够有效促进神经功能的恢复，近年来被应用于脑卒中患者的治疗中，对患者神经功能的恢复具有一定的治疗效果[6]。针刺疗法作为我国传统的治疗手段，具有简效便廉的优势，在治疗脑卒中后吞咽障碍中具有重要作用。本研究将针刺疗法与rTMS 二者优势结合，联合应用于脑卒中后吞咽障碍患者，并对其临床疗效进行评价，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取苏州瑞盛康复医院神经康复科自2018 年5 月至2019 年10 月收治的75 例脑卒中后吞咽障碍患者，根据随机数字表法分为针刺组、rTMS 组、联合组，每组25 例。3 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、纳入与排除、剔除标准

纳入标准：（1）符合第六届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准者[7]；（2）经头颅CT 或者MRI 明确诊断为脑出血或脑梗死，年龄35～85 岁，发病时间3 个月以内者；（3）首次发病者；（4）患者临床为进食困难、饮水呛咳等吞咽障碍，咽反射迟钝或消失者。排除标准：（1）合并心、肺、肝、肾等衰竭疾病，或严重感染性疾病者；（2）存在凝血障碍者；（3）存在严重认知障碍、意识障碍者；（4）咽喉部有局部病变者，如甲状腺疾患、出血倾向等。剔除标准：因病情变化终止治疗者。

三、治疗方法

所有脑卒中患者均根据病情接受常规康复治疗，具体为按照脑血管疾病治疗规范予以相应的药物治疗，并进行规范吞咽康复训练[8]。在常规治疗基础上，针刺组采用电针治疗方法，rTMS 组采用rTMS 治疗方法，联合组采用电针联合rTMS 治疗方法。

（一）吞咽康复训练与药物治疗

吞咽功能训练包括冰刺激、摄食训练、呼吸训练、咳嗽训练、头颈部控制训练、器官运动训练、发声训练，每天1 次，每次1 h。神经内科药物主要包括神经保护、改善循环、调脂稳斑、抗血小板聚集和清除自由基等药物治疗。

表1 3 组患者一般资料比较(Mean±SD)

（二）针刺治疗

选取穴位：舌三针（舌Ⅰ针：上廉泉；舌Ⅱ、Ⅲ针：上廉泉左右各旁开1 寸），配穴根据患者辨证分型选取：（1）痰热腑实：丰隆、曲池；（2）阴虚风动：太溪、风池；（3）肝阳暴亢：太溪、太冲；（4）风痰阻络：丰隆、合谷；（5）气虚血瘀：足三里、血海。选用佳健牌一次性针灸针与华佗牌SDZ-Ⅱ电子针疗仪，针刺舌三针要求针尖向舌根方向刺入约1 寸，采用快速捻转泻法，得气后舌Ⅱ、Ⅲ针连接电针仪，采用疏密波，频率2～50 Hz，间隔时间3 s，刺激量以患者可耐受为度，配穴直刺约1.0～1.5 寸，得气后10 min 行针1 次，其中风池、曲池、合谷、血海、丰隆、太冲行提插捻转泻法，足三里、太溪使用提插捻转补法，共留针30 min，每天1 次，10 d 为1 疗程，疗程间隔2 d，连续治疗3个疗程。

（三）rTMS 治疗

YRDCCY-II 经颅磁治疗仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司）进行治疗，刺激线圈放置于健侧大脑半球中央前回M1 区，采用1 Hz 频率，运动域值为80%，每次予600 次刺激，每天进行1 次治疗，单次治疗20 min，持续治疗10 d 为1 个周期，每周期间隔2 d，连续治疗3 个周期[9]。

四、观察指标

分别采用洼田饮水试验、标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）和表面肌电图（surface electromyography，sEMG）评定标准对本组治疗前后的脑卒中后吞咽障碍患者进行评定[10]。

1.洼田饮水试验：患者端坐位，喝下30 mL 温开水，观察饮水过程有无咳嗽呛咳、饮水次数。治疗效果评定的标准[11]：（1）基本治愈：洼田饮水试验达为1级，吞咽障碍消失；（2）显效：饮水试验提高≥2 级，吞咽障碍明显改善；（3）有效：饮水试验提高1 级，吞咽障碍稍有改善；（4）无效：饮水试验未见变化。

2.SSA：SSA 分为3 部分：（1）临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8～23 分；（2）让患者吞咽5 mL 水3 次，观察有无喉运动、反复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分5～11 分；（3）如上述无异常，让患者吞咽水60 mL，观察所需时间、有无咳嗽等，总分5～12 分。该量表最低分为18 分，最高分为46 分，分数越大对应的吞咽功能越差[12]。

3.sEMG：检测仪器采用9033A07 型肌电诱发电位仪（丹迪KEYPOINT，丹麦），同步记录患者吞咽5 mL 温水时，颏下肌群的sEMG 信号，并记录sEMG最大波幅值[13]。

五、统计学分析

数据采用SPSS18.0 统计软件处理，对性别、病变性质等计数资料采用χ2检验。对临床治疗效果比较采用Kruskal-Wallis 检验。对年龄、病程、美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）评分、SSA 评分、sEMG 最大波幅数值等计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，其中年龄、病 程、NIHSS 评 分、mRs 评 分、SSA 评分、sEMG最大波幅值组间比较采用单因素方差分析检验，治疗前后SSA 评分、sEMG 最大波幅值的组内比较采用配对样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、病例完成情况

本次临床研究纳入的75 例患者均未出现脱落及严重病情变化与并发症。

二、3 组患者治疗后临床效果比较

洼田饮水试验结果显示联合组总有效率为88%，与针刺组、rTMS 组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），针刺组与rTMS 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 3 组患者治疗后临床效果比较

三、3 组患者的SSA 评分比较

治疗前，3 组患者的SSA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3 组患者的SSA 评分分别与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；联合组与针刺组、rTMS 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；针刺组与rTMS 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 3 组患者治疗前后SSA 评分比较（Mean±SD）

四、3 组患者的sEMG 检测情况比较

治疗前3 组患者的sEMG 最大波幅值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3 组患者的sEMG最大波幅值均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组与针刺组、rTMS 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；针刺组与rTMS 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 3 组患者治疗前后sEMG 最大波幅值比较（Mean±SD）

讨论

脑卒中后任何与吞咽相关的神经肌肉功能发生损伤均会引起吞咽障碍，可导致一系列并发症，同时患者心理会产生一系列变化，如恐惧进食、抑郁、焦虑等症状，影响生活质量，甚至威胁患者的生命安全，故临床对脑卒中后吞咽障碍的患者予以早评定、早康复、早实施个性化康复治疗方案及综合治疗，最大程度恢复吞咽功能，提高患者的生活质量。近年来，文献中常用的吞咽障碍的评定方法有很多种，本研究采用的是临床应用较为广泛的评定方法之一洼田饮水试验，其具有简单、方便、可重复、易掌握等优势，是目前临床应用最广的早期误吸筛查和吞咽障碍诊断方法，诊断吞咽障碍具有良好的信度和效度，可对不能完全配合、长期卧床的急性脑卒中患者进行吞咽障碍早期诊断与早期干预[11]。SSA 评分也是一种简便的床边吞咽功能检查方法，具有良好的信度和效度，对筛查患者误吸的灵敏度较高，对无症状性的误吸也有较好的判断，应用于评定脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能较为合适。rTMS 是一种无创、安全、有效、简单的检查方法，通过将电极放置在肌群或肌肉表面，对各肌群活动的肌电信号进行定性和定量分析，常用来判断吞咽功能改善情况[14]。

中医学认为发生脑卒中是多种因素所导致的复杂病理过程，《医学心悟·中风不语辨》记载：“若胞络受邪，则时错时醒，或时自喜笑，若脾经不语，则人事明白，或口缓，口角流涎，语言蹇涩，若肾经不语，则腰足痿痹，或耳聋遗尿，以此为辨。”其按心、脾、肾三经进行辩证分析，病因是由风、火、痰、瘀阻滞心肾经络、上扰清窍，导致“脉络阻滞，脑失所司”、“窍闭神匿，神不导气”，发生中经络、中脏腑，阻闭咽关舌窍，经气不通，气血不畅所致，其“气”则指脑神所主的功能活动，如肢体运动、吞咽言语功能等[15]。针灸治疗脑卒中后吞咽障碍主要是利用穴位刺激来调节脑功能，刺激大脑神经，重建吞咽功能，协调和改善吞咽动作[16]。针灸学作为中国医学的一个重要部分，其原则原理为“经脉所过，主治所及”、“穴位所在，主治所在”，可远近选穴组方。现代医学相关文献记录，针刺可以调节自主神经功能，并刺激咽部感受器，激发建立吞咽相关的反射，抑制环咽肌的痉挛，引起吞咽肌肉兴奋，此外，针刺还可提高大脑皮质兴奋性，改善颈动脉、椎动脉系统的血供及脑组织微循环障碍，促进神经功能恢复，增强神经反射修复与重建，有效改善吞咽障碍[17]。本研究中采用代表岭南针灸学派的靳三针疗法中的舌三针，靳三针疗法选精简，易于操作，在针对脑病方面有独到见解，针刺此穴组可直接刺激舌肌及舌的经脉，达到祛风化痰、通脑活络的目的[18]。

近年来rTMS 已被我国各大医院广泛应用于脑卒中后的神经康复治疗，经颅磁刺激通过运动诱发电位来调节运动皮质的兴奋性，不同频率的刺激会对皮质产生不同的兴奋或抑制作用，持续的磁刺激具有以下诸多优势：（1）作为一种非系统性、非侵入性、安全可靠、无创伤的新型神经调节疗法，可使磁脉冲高度聚集于大脑部位，并持续刺激神经细胞来达到治疗目的；（2）局部肌肉功能可增强，改善相应部位的相关症状及并发症；（3）与吞咽相关肌群的肌力可得到强化，并逐步增强肌肉运动控制能力[19]。研究显示，rTMS 可显著改善脑卒中后吞咽障碍，因此在神经病学基础与临床研究领域得到广泛的应用[20]。

本研究对脑卒中后吞咽障碍患者采用了不同的治疗方法，研究结果表明针刺疗法与rTMS 治疗均可改善脑卒中后吞咽障碍，但二者比较，差异无统计学意义。针刺疗法联合rTMS 疗法相对于单一的针刺或者rTMS 治疗，效果更佳。由于此研究样本量较小，且仅为短期疗效观察，未能进行长期随访，今后可进行大样本多中心的研究，从而建立更完善、更客观的疗效评价。

综上所述，针刺疗法可直接刺激咽喉部的肌肉，达到促进血液循环、恢复重建吞咽反射弧，rTMS 疗法通过低频脉冲电流刺激外周运动神经，产生去极化，从而达到激活肌肉，恢复运动控制，改善吞咽肌肉肌力及协调性，2 种疗法联合运用能有效改善脑卒中后吞咽障碍，具有更为有效的临床价值和推广意义[21]。