激痛点针刺联合神经松动术治疗腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛的疗效研究*

李明辉 朱小虎 △ 程宇核 程俊华 彭俊良 邹兆坤 刘相濮 余新华 王 倩 徐 丽

（1.湖北省十堰市太和医院，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院附属医院，湖北 十堰 442000）

腰椎间盘突出症是由于椎间盘退行性变、纤维环撕裂、髓核向椎管突出而压迫脊髓、马尾神经或神经根而出现的临床综合征［1］。椎间盘突出的节段以L4～5及L5～S1［2］为主，其所导致的坐骨神经痛常影响患者的日常生活及工作。既往运用普通穴位针刺及推拿治疗本病，往往针对性不强，治疗效果容易反复。究其原因在于，对本病的病理机制认识及治疗部位的选择不够精准。而临床中笔者通过激痛点理论重新认识本病，将激痛点针刺与神经松动术进行结合，治疗腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛，疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》［3］。2）纳入标准：确诊为腰椎间盘突出症；年龄＞18岁且＜65岁；知情同意、经笔者所在医院伦理委员会批准且自愿接受治疗；依从性好，能够按本研究疗法进行全程治疗；无合并腰椎结核、肿瘤、椎体2度以上滑脱、骨折等。3）排除标准：患有严重感染性疾病或血液系统疾病者；患有严重的心脑血管系统及肝肾系统疾病者；患有严重的精神及心理疾病者；妊娠或哺乳期女性；有严重的椎间盘脱出压迫马尾神经等不能耐受本研究治疗方法者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2018年12月十堰市太和医院康复中心门诊及住院的腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛患者80例，按照就诊顺序随机分为观察组与对照组各40例。观察组男性28例，女性12例；年龄 20～64 岁，平均（39.60±9.40）岁；病史 3 个月至 6年，平均（2.2±1.4）年；L3～4椎间盘突出 3 例，L4～5椎间盘突出20例，L5～S1椎间盘突出17例。对照组男性26例，女性 14 例；年龄 24～62 岁，平均（41.30±7.80）岁；病史 5 个月至 7 年，平均（2.4±1.2）年；L3～4椎间盘突出2 例，L4～5椎间盘突出 18 例，L5～S1椎间盘突出 20 例。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）两组均给予常规康复治疗，牵引每次 20 min，每天 1～2 次；经皮神经电刺激（TENS），每次20 min，每天1次。2）对照组在常规康复治疗的基础上，加用传统穴位针刺联合下肢神经松动术进行治疗。在进行传统穴位针刺时，以阿是穴、腰夹脊穴（L3～S1）、肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳为主穴，配足太阳膀胱经的承扶、委中、承山、昆仑穴等或者足少阳胆经的风市、阳陵泉、悬钟等作为取穴点，针刺过程中始终遵循无菌原则进行，选用华佗牌规格为0.25 mm，长度4～7.5 cm的毫针，针刺时肾俞及腰夹脊穴向脊柱方向斜刺0.5～0.8寸，大肠俞、腰阳关、委中、承山、阳陵泉等穴可直刺0.8～1.2寸，环跳直刺2～3寸。提插捻转使之得气循经感传至下肢，留针过程中可间断行针，治疗20 min后出针行腰椎推拿：患者取俯卧位，医者用全掌或掌根自上而下按揉患者腰部、患肢后、外侧15～20次，然后用拇指和肘部弹拨放松紧张挛缩的腰背部肌肉以及患侧下肢肌肉筋膜的结节、条索，再用双肘关节自上而下点压坐骨神经循行区的穴位如环跳、承扶、委中、足三里、悬钟等穴，最后用擦法、按压法、揉法、叩击、拍法等再次放松局部经络瘀阻之处，部分患者根据情况行腰椎斜扳法、人工牵引颤压复位法等纠正紊乱的腰椎关节，每天1次，每次20 min，共治疗3周。3）观察组在常规康复治疗的基础上，加用激痛点针刺联合下肢神经松动术进行治疗。在进行激痛点针刺时，首先针对腰背肌，尤其是竖脊肌下段、腰方肌、腰大肌、多裂肌等肌肉筋膜的激痛点进行针刺灭活，再根据受损的神经节段确定下肢目标肌群（如臀中肌、臀小肌、梨状肌、腘绳肌、小腿三头肌、胫前肌、足底肌等）的激痛点进行分次灭活。采用滑行式触诊、钳捏式触诊或深部触诊法进行精细触诊，定点消毒后针刺快速进入皮下，缓慢进针调整方向至激痛点处（一般位于骨骼肌肌腹部及深筋膜浅层处），作快速提插3～5次，以出现局部肌肉颤搐及远端牵涉痛、患者能耐受为宜。得气后留针20 min出针行下肢神经松动术［4］，患者仰卧位，术者站于患侧。术者先将患腿伸直抬高至出现疼痛或阻力的角度置于肩上，一手固定膝关节以伸直患腿，用另一只手将踝背屈或踝内翻，以减轻小腿后侧或外侧的症状，调整好角度直至患者能耐受的酸胀或疼痛为准，持续60 s，休息60 s。然后再次抬高患腿至更高的角度上，继续做踝背屈或踝内翻的动作，直至角度到达患者不能忍受为止。如此反复操作3遍，每天1次，每次20 min，共治疗3周。

1.4 观察指标 1）视觉模拟评分（VAS）：0～10分。0分表示无痛；10分表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛［5］。 2）直腿抬高（SLR）角度评分：按照日本骨科学会下腰痛评分（JOA）［6］量表中直腿抬高的分级方法，＜30为 0分，30～70为 1分，＞70为 2分。 3）Oswestry功能障碍指数（ODI）评分：由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分，假如有10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50（最高可能得分）×100%，假如有1个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%，越高表明功能障碍越严重。

1.5 疗效标准 依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［3］评定。痊愈：腰痛及下肢放射痛消失，直腿抬高＞70°，肢体感觉及肌力恢复正常。显效：腰痛及下肢放射痛消失，直腿抬高＞60°，患侧小腿及局部仍有麻木痛感。有效：腰痛及下肢放射痛减轻，直腿抬高约45°，肢体仍有麻木痛感及肌力低下。无效：治疗前后症状无明显改善。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。 计数资料以（%）表示，采用χ2检验。不符合正态分布采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分、SLR评分及ODI评分比较 见表1。治疗3周后，两组VAS及ODI评分均较治疗前下降，且观察组低于对照组（均P<0.05）；两组SLR评分则均较治疗前提高，且观察组高于对照组（均P<0.05）。

表1 两组治疗前后VAS、ODI和JOA评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS、ODI和JOA评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 时间 ODI VAS SLR观察组 治疗前 36.06±1.72（n＝40） 治疗后 8.48±1.44*△对照组 治疗前 36.12±1.68 6.72±0.96 0.92±0.72 1.08±0.64*△ 1.98±0.16*△6.85±1.02 0.94±0.68（n＝40） 治疗后 17.24±1.57*1.74±0.98* 1.68±0.42*

2.2 两组临床疗效比较 见表2。治疗3周后，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛，可归属于中医学“腰痛”“痹证”范畴，基本病机是经络痹阻、气血不通，主要为足太阳膀胱经、足少阳胆经气血运行不畅所致［7］。有学者提出，80%～90%的腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗而治愈［8］。但腰椎间盘突出症坐骨神经痛慢性期往往复发率高，缠绵难愈。目前有研究认为，坐骨神经痛发病机制与神经根受到的机械性压迫损害、化学性炎症刺激和突出椎间盘诱发的自身免疫反应等因素密切相关［9］。腰椎间盘突出症发生时，往往伴发不同程度的脊柱侧弯［10］，后者造成的腰臀部生物力学失衡会使得下肢肌肉筋膜在腰部骨骼和肌肉的运动下产生损伤，产生一系列软组织的无菌性炎症［11］，从而加重对下肢周围神经的压迫和刺激。一旦出现坐骨神经根受压，其所支配区域的肌肉、筋膜则会出现局部代谢障碍，刺激局部感受器加重疼痛，疼痛又会限制局部的活动，造成局部微循环障碍使得有害物质蓄积，形成疼痛的恶性循环，以及患侧下肢的慢性肌筋膜炎［12］。究其原因，笔者认为这于肌筋膜内激痛点的长期存在有关。

肌筋膜激痛点是指骨骼肌内可触及之紧绷肌带所含的局部高度敏感的压痛点［13］，可诱发整块肌肉痛，并扩散到周围或远隔部位的激惹感应痛。激痛点针刺通过针刺灭活触发点，引发强烈脊髓反射，改变或破坏脊髓中枢的感觉支配区，达到止痛效果，使张力带放松［14-15］。这种将传统针具与现代功能解剖、神经解剖、神经生理学相结合的针刺疗法，相对于传统穴位针刺疗法，是建立在对本病的病因病理学充分认识的基础上，直接针对局部的病灶及整体相关联的病变肌群进行治疗，较经络理论指导下的传统穴位针刺治疗本病更加直观、精准，无疑对LDH继发的坐骨神经痛的治疗起到更加彻底有效的作用。而下肢神经松动术相对于传统手法治疗具有显著优势，其可能的作用机制是神经动力学与神经生理学的结合，一方面通过神经的被动延长，改善神经纤维信号传递和连接神经细胞体与其传感器，促进神经恢复正常的生理功能；另一方面通过神经的松动促进神经内的血液循环，营养物质的输送和轴浆的运输，排除有害物质，降低炎性物质的敏感性［14］。神经松动术，相对于传统的腰椎推拿，直接针对坐骨神经进行空间位置的调整，改善炎症对神经的直接刺激，临床疗效更加直接、快速，而后者存在手法繁复，且主要以改善神经外周软组织的张力为主，但当突出的髓核对神经的压迫程度较重时，或者软组织变性到一定程度时，传统的推拿手法很难快速对坐骨神经有直接的治疗意义。

本研究将激痛点针刺和下肢神经松动术相结合，从具体的神经定位诊断及病变肌群的触发点出发治疗该病，从根本上解决肌筋膜激痛点长期存在的问题，从而影响甚至纠正本病的疼痛发生、发展的过程，通过非手术性质的治疗手段减轻对坐骨神经的机械性压迫和化学性刺激，显著提高该病的治疗效果。VAS评分、SLR评分及ODI评分是目前分析腰腿痛最常用的3种检测方法，能较为如实地反映LDH坐骨神经痛患者疾病的转归。本研究结果示，治疗前后疗效对比及上述3种检测方法的数据比较，差异均有统计学意义。其中，触发点针刺通过对触发点进行灭活能够较快地降低患者的腰及下肢肌筋膜的张力，减轻疼痛；而坐骨神经松动术，能够从一定程度上影响神经的营养状态及信号传导，在改善神经性疼痛及直腿抬高角度方面较传统推拿有着更明确的优势，而将激痛点针刺及坐骨神经松动术有机结合，在改善疼痛及直腿抬高角度的同时，对改善患者的功能活动有着显著的效果。

综上所述，激痛点针刺联合下肢神经松动术对腰椎间盘突出症坐骨神经痛疗效显著，对改善患者的疼痛、运动功能障碍等具有重要的临床意义。