中西医结合治疗ＣＯＰＤ急性加重期合并肺动脉高压４２例临床观察

田华 赵松伟 丁震环

【摘要】目的：观察中西医结合疗法对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者疗效及肺动脉高压（PAH）的影响。方法：选取84例COPD急性加重期合并PAH患者，按数字表法随机分为对照组和观察组各42例，对照组给予抗感染、吸氧、改善肺通气等西医治疗，观察组给予中西医结合治疗，即在对照组基础上加用通络理肺汤治疗，1个疗程后对比两组肺功能、血气分析、肺动脉压及实验室指标。结果：治疗后，观察组第一秒用力呼气容积占预计值百分数及其占用力肺活量百分数、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度等疗效相关指标均明显高于对照组，观察组肺动脉舒张压、肺动脉收缩压、平均肺动脉压等肺动脉压评价指标及N端脑钠肽原血清水平均低于对照组，上述差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：中西医结合治疗可明显改善COPD急性加重期合并PAH患者的肺通气及缺氧状态，值得临床推广应用。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病急性加重;肺动脉高压;通络理肺汤;N端脑钠肽原

【中图分类号】R563.9【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）1-0110-03

慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）是导致居民死亡的第4大病因，是世界性的重要卫生问题[1]。肺动脉高压（PulmonaryArterialHypertension，PAH）是COPD患者并发右心衰竭进而死亡的直接原因之一，但现代医学对如何改善PAH仍無良策，虽然近年来肺血管扩张剂逐渐在临床有所应用[2-3]，但其价格昂贵，且疗效尚未得到公认，因此探索有效降低PAH的临床药物对改善COPD患者预后有着重要意义。通络理肺汤是我科临床验方之一，本研究旨在观察其对COPD急性加重期合并PAH患者的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取河南省鹤壁市中医院心肺科2014年12月至2017年12月期间收治84例COPD急性加重期合并PAH患者，按数字表法随机分为对照组和观察组各42例。对照组：男26例，女16例;年龄47～79岁，平均（68.8±4.3）岁;COPD病程6～18年，平均（12.1±3.2）年，体重指数（BMI）17～32，平均（25.7±2.3）kg·m-2;心功能（NYHA分级）：Ⅱ级15例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例。观察组：男30例，女12例;年龄49～79岁，平均（59.3±4.2）岁;COPD病程5～18年，平均（12.4±3.3）年;体重指数（BMI）16～31，平均（26.1±2.4）kg·m-2;心功能（NYHA分级）：Ⅱ级11例，Ⅲ级19例，Ⅳ级12例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2纳入标准①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]关于COPD急性加重期的诊断标准;②符合《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》[4]关于PAH的诊断标准;③无肿瘤、结核、气胸等其它肺部疾病;④签署知情同意书。

1.3排除标准①合并其它可导致PAH的疾病;②凝血机制异常者;③对本研究所用药物有过敏史者;④治疗依从性极差者。

1.4治疗方法对照组给予抗感染、吸氧、改善肺通气等西医治疗，并根据病情配合地高辛、多巴胺等药物。抗感染药物根据患者细菌培养选择对应药物，多巴胺注射液（亚邦医药股份有限公司，国药准字H32023366），100mg加入5%葡萄糖注射液100mL稀释后静脉泵入，3μg/（Kg·min）初始速度滴入，根据血压调整滴速，地高辛片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020678）口服，0.125mg/次，1次/d。观察组给予中西医结合治疗，即在对照组基础上加用通络理肺汤：川芎30g，太子参15g，生黄芪30g，赤芍12g，丹参15g，水蛭9g，葶苈子9g，浙贝9g，茯苓12g，枳壳15g，桔梗30g，瓜蒌15g，甘草6g，每日1剂，煎取药液400mL早晚分两次口服。两组均以14d为1个疗程。以1个疗程为观察周期。

1.5观察指标①疗效相关指标采用第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分数及其占用力肺活量百分数（FEV1/FVC）等肺功能指标及动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）等动脉血气指标的改善情况评价疗效。②肺动脉压评价采用彩色多普勒超声测定肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉收缩压（PASP）、平均肺动脉压（MPAP）等肺动脉压指标。③实验室指标观察N端脑钠肽原（NT-proBNP）血清水平改善情况。

1.6统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数加减标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组疗效相关指标比较治疗后，观察组FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等疗效相关指标均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组肺动脉压评价指标比较治疗后，观察组PADP、PASP、MPAP等肺动脉压评价指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组NT-proBNP血清水平比较治疗后，观察组NT-proBN血清水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。[KH*2]表3两组NT-proBNP血清水平对比（pg/mL，x±s）

3讨论

COPD患者发生PAH可能与其伴随的长期慢性缺氧状态、炎症反应等有关，这些病理改变可增高血液黏度，损伤肺血管内皮及肺部血管收缩功能，诱发平滑肌增殖、肺血管重塑、肺微血栓形成等导致肺血管阻力增加，最终形成PAH[5]。PAH是诱发COPD患者出现心源性猝死、恶性心力衰竭等不良心血管事件进而死亡的主要病理改变[6]，尤其当COPD急性加重时，肺通气严重障碍可导致肺动脉压明显增高，即使呼吸衰竭、肺部感染得到有效控制，仍有部分患者因心血管不良事件而死亡，因此抑制COPD急性加重期伴随的PAH对改善患者预后有着重要意义。

现代医学针对PAH的传统治疗以地高辛、多巴胺为主，地高辛为强心苷制剂，其可增加心肌收缩力，增加心脏输出量，改善血流动力学状态，尤其适用于右心室明显增大、心率明显增快的患者[7]。多巴胺为多巴胺受体激动药，其作用机制与其应用剂量明显相关，每分钟低于5μg/kg剂量时其可改善肾功能，增加尿量，每分钟5～20μg/kg时可扩张冠脉，改善血液动力学状态，增加心肌收缩力而对血压、心率影响不明显[8-9]。临床中，上述药物虽然能使部分患者获益，但仍有相当一部分患者预后不佳。

中医学常将COPD参照“肺胀”之病辨证论治，亦有根据其不同临床症状参考“喘证”、“咳喘”、“肺痹”等辨证论治者，其发病之根本在于痰瘀伏肺、肺气壅塞，外邪犯肺、痰瘀搏结阻于气道为其急性加重的主要诱因[10]。对于COPD急性加重期伴随的PAH，既往中医学并无特殊描述及对应治疗，常作为其疾病发展过程中的一类伴随症状而随证加减治疗，笔者从COPD并发PAH的现代医学机制出发，认为在COPD传统中医治疗基础上，重用活血化瘀中药以改善肺血管阻力可有效控制PAH，故予以通络理肺汤。其方重用川芎为君，行气开郁活血，太子参、生黄芪健脾益肺生津为臣，益气扶正;赤芍、丹参、水蛭活血通络、破血逐瘀，葶苈子、浙贝、瓜蒌清热化痰平喘，茯苓健脾渗湿化痰，枳壳、桔梗通达肺气、行痰祛痰，共为佐药;甘草清热解毒、祛痰止咳、调和诸药，兼为佐使，诸药合用，活血涤痰清热，并兼顧扶正。现代药理研究认为，川芎、赤芍、丹参、水蛭等活血化瘀中药具有改善血液流变性、降血脂、改善血氧供应、降低肺小动脉血管阻力、抑制或消除肺微血栓等多种有利于改善PAH的药理效应[11-12]。

FEV1、FEV1/FVC等肺功能指标及PaO2、SaO2等动脉血气分析指标是判断COPD患者肺通气状态及缺氧状况的基本指标。本研究显示，治疗后观察组FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等均明显高于对照组，说明通络理肺汤可提高COPD患者肺部通气及缺氧状态的治疗效果。右心导管检查虽是判断PAH的金标准，但其对COPD急性加重期患者难以适用，而相对而言，彩色多普勒不仅无创，且有类似的诊断价值，故笔者以其作为本研究评测肺动脉压力的技术手段[13]。本研究显示，观察组治疗后PADP、PASP、MPAP等肺动脉压评价指标均明显低于对照组，说明通络理肺汤对PAH改善效果更为优异。NT-proBNP目前常作为评价心力衰竭的重要指标，但其对肺部疾病引起的急性呼吸困难患者的预后亦有重要预测价值，其血清水平与COPD及PAH病情程度均呈正相关，故可对COPD患者病情、PAH程度及心功能状况同时作出准确评价[14]。本研究数据显示，治疗后，观察组NT-proBNP血清水平明显低于对照组，说明通络理肺汤可显著改善COPD患者预后。

综上，中西医结合疗法可明显改善COPD急性加重期合并PAH患者的肺通气及缺氧状态，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-10-30编辑：杨希）