论单病种成本核算与收付费标准制定

曾莉莉

[摘 要]合理制定单病种收付费标准，关系到能否体现医疗服务的必要劳动时间、合理的医疗成本、医务人员的知识、风险和劳动价值、医保资金的使用效率以及医疗质量与安全，关系到能否充分发挥单病种收付费的协同作用，形成政策合力，推进分级诊疗制度的落实，关系到确保患者基本权益以及医保基金的安全运行。

[关键词]单病种;临床路径;成本核算;收付费标准

[中图分类号]R197.32

全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，加强医院成本核算，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，这是深化医药衛生体制改革的要求。当下各地都在积极探索按病种付费支付方式改革，通常的做法是以前三年病种费用历史数据进行加权平均，经与定点医疗机构协商后作为所开展单病种的付费标准。这种单病种付费标准制定方式对发挥医保支付的杠杆作用、控制医疗费用增长、防范医保基金出险以及过度医疗行为的遏制起到一定作用，但如何发挥保支付的杠杆作用，推进临床路径管理，推动医院成本核算，达到既控制不合理医疗费用增长，又确保患者获得基本医疗权益;既防止过度医疗，又防范医疗不足;既规范诊疗行为，又加强成本管控;既监控医保费用，又监控医疗质量和成本费用，达到多赢的目的。

1 制定临床路径标准，规范病种服务项目

深化基本医疗保险支付方式改革，重点推行按病种付费，原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确，诊疗技术比较成熟的常见病、多发病实行按病种付费。实行单病种付费的，要制定临床路径，规范操作方式，服务项目。

临床路径的制定既要规范化、标准化，还要本土化，具有可操作性，这就要求以国家卫计委公布的1212个，国家中医药管理局公布的396个病种临床路径为基础，结合本地区不同级别、不同专业类别的医疗机构的实际情况，如药物选择、检查检验项目，中药饮片处方，中医非药物疗法，院内中药制剂，手术方式等进行本土化，同时还要细化诊疗流程的具体项目，包括病种适用对象、诊断依据、治疗方案、手术方案、麻醉方式、手术日、术后恢复时间、标准住院日、进入路径标准、住院期间检查项目、选择用药、卫生耗材、抗菌药物选择及使用方法与时机，出院标准，有无变异及原因分析，护理等级，中医单病种临床路径的疾病诊断依据，中医诊断标准，西医诊断标准，证候诊断，中医证候学观察，辨证选择口服中药汤剂，中成药，中药离子导入，中药熏蒸，灸法等中医药元素的融入。分别在不同病种临床路径标准住院流程中体现，以及病种临床路径表单，护理路径表单上进行项目细化，形成具有操作性和本土化的实施性临床路径。

2 规范诊疗服务项目，决定必要劳动时间

我国当代卓越的马克思主义经济学家孙冶方一贯反对实行价格与价值背离的政策，认为价值由社会必要劳动时间决定的规律，体现的正是生产费用对效用的关系，如果生产没有社会使用价值的东西，其劳动消耗是白费的，不是社会必要的，不能形成价值。

实施性临床路径规范诊疗项目，出入院标准，体现单病种社会必要劳动时间和必要的劳动消耗以及生产费用与效用的关系，去除白费的劳动消耗，使单病种的价格政策很好尊重价值规律，同时让价值规律调节资源的配置，提高劳动生产效率，控制医疗成本，确保医疗机构良性运行，医院回归公益性，医务人员回归医学本性。

3 规范必要劳动时间，做好病种成本核算

长期以来医疗机构普遍实行按医疗服务项目收费制度，虽然操作简单，易于管理，满足病人医疗需求，利于调动服务提供者积极性，但这种收费制度容易出现过度医疗，导致医疗费用过快增长，医保基金出险，同时不利于医疗机构控制成本和提高管理绩效，此外，医疗服务项目价格不能体现医疗服务的价值，尤其是对一些技术水平高、医疗风险大、劳动强度大的服务项目更体现不了其价值。临床路径规范了诊疗服务项目，决定必要劳动时间，在这基础上通过单病种成本核算确定最合适的价格，让规范诊疗，节约成本的医疗机构和医务人员不至于因为不合理的病种付费标准而鞭打快牛，挫伤积极性。

分工负责，明确职责。成立若干专项工作小组，并行分工负责。

信息组：就各级各类医疗机构近三年的单病种出院病人的历史数据进行统计，包括病例数、西药费、中药费、卫生材料费、床位费、检查检验费、护理费、手术费、麻醉费、治疗费、中医非药物治疗费、院内中药制剂费、目录外药品费、检查费等历史成本，以及病人自费费用，平均住院天数等项目。

财务组：学习把握医院财务制度、会计制度、成本核算规定，并制定单病种成本核算方法，测算各单病种的历史成本及标准成本。

医疗组：根据信息科提供统计资料，比对列入单病种付费病种条件，确定各级各类医疗机构单病种付费病种目录，并根据国家卫计委、国家中医药管理局公布的临床路径，结合本地情况进行细化，根据临床科反映情况及财务组成本测算情况对临床路径进行适当的修订。

护理组：将确定的病种及医疗组制订的临床路径制订护理路径，并随着临床路径的修改再修订护理路径。

物价组：收集整理病种临床路径服务项目价格，比对项目成本、病种成本，为制定病种付费标准提供数据，并负责病种收费标准的最后确定。

药学部：负责各病种的合理用药，包括抗菌药物的合理使用、使用时机，以及其他药物选择。

医保办：负责分析病种历史数据，包括费用结构（药占比、卫生材料占比、检查检验收入占比），个人费用负担比例，目录外费用比例，平均住院日，医疗机构医保总额控制情况，医保病种人均费用实行横向、纵向比，并形成分析报告，提出不合理费用元素，各病种历史成本需要调整建议。

更新理念，合理用药。合理用药既关系到临床的疗效，患者的合法权益，也关系到医保资金的有效使用，关系到医疗资源的合理配置，关系到病种费用定额及费用结构，如何选择药品是制定病种临床路径和病种成本核算中一个重要环节。应当引入药物经济学来选择按病种付费的药品，遵循安全、有效、经济的原则，不是简单的比较不同药品价格高低，更重要的是比较患者接受治疗后产生的效果，以优化临床治疗方案，实现从经济用药向精准用药转变，避免被经济利益驱动降低用药标准，降低单病种药品成本。

研究方法，不断探索。单病种成本核算方法分为历史成本法和标准成本法。两种核算方法简述如下：

历史成本法：主要以调查资料为依据，统计后按病种平均费用核算，其特点是计算简单，易于操作，是建立在病种临床路径规范诊疗的基礎上，则核算的病种历史成本有一定参考价值，离开临床路径规范诊疗的基础测核算的病种成本失去参考价值，且与医保支付方式相关，若是按项目结算，其病种成本必高于标准成本，若是实行总额包干支付方式，其病种成本往往低于标准成本，因此历史成本法所统计出来的数据只有经过认真分析并比对病种临床路径，通过调整服务项目、药品目录后才有一定参考价值。

标准成本法：是通过病种临床路径标准住院流程，使医疗服务项目标准化、用药合理化、出入院标准规范化。根据临床路径规范的诊疗项目、用药目录，或套用现行医疗服务价格，或按项目成本进行套算，汇总后形成病种医疗成本，其特点是有标准化要素、诊疗规范、用药合理、取费得当。

与时俱进，动态调整。单病种成本是由药品费、卫生材料费以及手术费、麻醉费、床位费、护理费、各项检查检验费、中医非药物疗法、治疗费等构成。随着药品、卫生材料的采购方式及品目变化，其价格也在不断变化，直接影响病种的成本核算。随着医保基金的总量变化，医保目录发生变化，影响病种临床路径变化，直接影响单病种医疗成本核算。单病种成本核算必然要适应不断变化情况，适时进行调整，使单病种付费标准更加贴近成本，更加合理。

参考文献：

[1]国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（2017）[EB/OL].（2017-06-28）.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm.

[2]国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（2015）[EB/OL].（2015-05-08）.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/08/content_9710.htm.

[3]国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（2015）[EB/OL].（2015-05-17）.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

[4]文黎敏.应用临床路径测算病种成本的方法探讨[J].中国循证医学杂志，2002，2（3）.