颈静脉孔区副神经节瘤患者围术期心率血压的变化特征

2019-06-26于姝婷高志强杨华田旭赵杨魏兴梅张竹花周娅琳冯国栋

中华耳科学杂志 2019年3期

于姝婷高志强杨华田旭赵杨魏兴梅张竹花周娅琳冯国栋

1中国医学科学院北京协和医院耳鼻咽喉头颈外科

2中国医学科学院北京协和医院

根据肿瘤来自交感神经或副交感神经，可将副神经节瘤分为交感神经副神经节瘤和副交感神经副神经节瘤。交感神经副神经节瘤往往有功能性，因其由嗜铬细胞组成，又称嗜铬细胞瘤，常位于肾上腺、腹膜后、腹主动脉旁，可分泌儿茶酚胺类物质，如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺，引起阵发性高血压、心悸、手抖等症状。嗜铬细胞瘤切除过程中可释放大量儿茶酚胺入血，发生术中血压和心率的急剧波动，术后可因儿茶酚胺类的突然降低发生低血压和反射性心率增加[1]，因此，针对嗜铬细胞瘤围术期心率和血压的变化研究较完善，有较好的应对措施。头颈部副节瘤属于副交感神经副节瘤，被认为极少分泌儿茶酚胺类物质（＜5%）[2,3]，因此，相比嗜铬细胞瘤，对头颈副神经节瘤患者围术期心率血压的变化研究甚少。但对颈静脉孔区副神经节瘤术后患者的观察中，我们注意到即使术后无感染，患者静息心率也往往较快。目前文献中尚未报道颈静脉孔区副神经节瘤术后患者心率血压变化的研究。因此，本研究回顾我科经治的18例颈静脉孔区副节瘤患者，通过分析患者临床特点、术中情况及统计围术期心率、血压变化，探讨其可能的机理及此现象的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析北京协和医院耳鼻喉科2015年7月至2019年3月收治并进行手术治疗的颈静脉孔区副节瘤患者18例，其中男3例（16.7%），女15例（83.3%）；年龄为26～69岁，平均47.0±13.2岁。其中5例为多发副神经节瘤，所有患者均通过术前查体，行CT、MRI、血管造影等方法临床诊断为颈静脉孔区副神经节瘤，并最终经石蜡病理HE染色及免疫组化染色证实。为对比侧颅底手术本身对患者围术期心率、血压的影响，回顾性分析了2015年7月至2019年3月另外18例颈静脉孔区神经鞘瘤患者围术期资料，作为对照组。其中男6例（33.3%），女12例（66.7%），年龄为21～57岁，平均44.0±14.0岁。

1.2 研究方法

1.2.1 检测血压、心率：患者血压、心率检测均在安静状态下，取坐位，采用秒表测量每分钟心率、气压式血压计测量血压。术前1周测3次，取平均值作为患者术前基础血压和心率。术前及术后第1天、第3天、第7天的心率均为下午2点测量，血压均为上午9点测量。此外，对于术后心率增快的副节瘤患者，统计心率增快期间高于100次/分（bpm）和高于120次/分所占的比例。

1.2.2 手术方法：所有患者均实施肿物切除术，根据术前影像学提示肿物的范围及术中探查决定手术方式。18例颈静脉孔区副节瘤患者及18例对照组患者均行颞下窝进路TypeA或者颞下窝进路TypeA联合TypeB肿瘤切除术。术后定期随诊，未见复发。

1.2.3围手术期治疗：患者术后均行心电监护，每日测量心率、血压。此外，考虑到体温对心率及血压潜在的影响，若患者术后确诊有感染，则此患者的数据不予采用。

1.2.4 手术时间、出血量和血色素变化的统计：从患者麻醉记录单上可读取手术时间、出血量，统计术后第1天血常规中血红蛋白和术前对比减少的数值即为血色素的变化值。

1.3 统计学分析

本组定量数据以xi s表示，采用SPSS17.0。同组患者手术前后数据对比采用配对t检验，两组间对比采用t检验，以P＜0.01为有统计学差异。

2 研究结果

2.1 临床资料

颈静脉孔区副节瘤18例手术患者术前一般资料及部分手术相关资料如表1。此18例患者术前均未确诊有基础心脏疾病，且术前心率均在正常范围内。7例患者术前24h尿儿茶酚胺类高于正常范围。其余患者术前尿儿茶酚胺类不高。所有患者均获得肿瘤彻底切除。其中4例患者因肿瘤严重粘连后组颅神经，行后组颅神经切除。

对照组18例手术患者术前资料也总结于表1。副节瘤患者与对照组相比，两组患者手术时间和术前术后血色素变化无显著性差异，P分别为0.08和0.16。

表1颈静脉孔区副节瘤患者与对照组患者临床资料Table 1 Clinical information of patients with jugulare foramen paraganglioma or control group

2.2 手术前后心率变化

对于颈静脉孔区副节瘤患者，术后1天、3天、7天的心率依次是95.8±11.6次/分，99.2±15.1次/分，89.9±13.4次/分，与术前80.7±10.3次/分相比，心率均升高，差距均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。若去除术中切除迷走神经的4例患者，其余副节瘤患者术后1天、3天、7天的心率分别为93.9±11.9次/分，98.6±16.7次/分，87.4±14.0次/分，与术前79.6±10.3次/分相比，心率均升高，差距均有统计学意义（P＜0.01）。有7位患者术前儿茶酚胺类高于正常值（其中5例为多发副节瘤），考虑到儿茶酚胺类入血可能对术后心率造成的影响，若去除术前儿茶酚胺类高的7位患者，其余术前儿茶酚胺正常的副节瘤患者术后1天、3天、7天的心率分别为93.2±11.3次/分，95.8±15.5 次/分，87.5±12.7 次/分，与术前80.7±10.1次/分相比，心率均升高，差距均有统计学意义（P＜0.01）。

在颈静脉孔区副节瘤的18例患者中，3位患者未出现术后心率增快。其余15例患者术后心率增快（多次静息测量＞100次/分）。通过统计这些患者心率超过100次/分的次数和超过120次/分的次数，发现这15位患者心率超过100次/分的次数平均占所有测量次数的37.8%，心率超过120次/分的次数平均占所有测量次数的3.4%。在这15例术后心率快的患者中，3位心率增快较明显的患者使用美托洛尔12.5mg q12h进行治疗，使用时间1周-2周，但3位患者使用药物后心率仍未下降到正常范围内。7位患者术后住院期间心率恢复到正常区间，最短需要6天，最长21天恢复正常。

对照组患者术后1天、3天、7天的心率与术前81.2±13.4次/分相比，心率平均值均升高，但差距无统计学意义。

2.3 手术前后血压变化

对于血压变化，颈静脉孔区副节瘤患者术后1天、3天、7天的收缩压（systolic blood pressure,SBP）依次是137.7±9.2mmHg，126.1±15.7mmHg，124.8±16.5mmHg，与术前123.4±13.7mmHg相比，术后1天的收缩压较升高，差距有统计学意义（表3）。术后3天、7天的收缩压平均值较术前增高，但无统计学意义。而副节瘤患者术后1天、3天、7天的舒张压（diastolic blood pressure,DBP）分别是 77.6±11.8mmHg，76.2±11.6mmHg，80.2±12.1mmHg，与术前76.4±10.2mmHg相比无明显变化。

表2患者术后心率变化Table 2 Postoperative heart rate of patients

表3患者术后血压变化Table 3 Postoperative blood pressure of patients

对照组患者术后血压变化与副节瘤患者类似，也表现为术后1天收缩压升高，为127.3±18.6mmHg，差距有统计学意义。术后1天的舒张压及术后3天、7天血压较术前无明显变化。

3 讨论

侧颅底区域手术难度大，手术时间长，患者围术期的生命体征也往往会有波动。在对颈静脉孔区副神经节瘤患者的诊治中，我们注意到即使术后无感染，患者术后静息心率也往往较快，且持续时间相对长，通过统计这部分患者术后，尤其是围术期心率和血压的变化，并与其它肿瘤手术对比，此假设被验证。

头颈部副节瘤中，颈动脉体瘤较常见，也有一定量的研究探索颈动脉体瘤切除对患者心率血压的影响。颈动脉体（Carotid Body，CB）作为化学感受器有强大的交感神经刺激作用，研究证实了CB的过度激活与心衰、高血压等心血管病相关[4,5]。颈动脉体瘤虽然绝大多数不分泌儿茶酚胺类物质，但颈动脉体瘤细胞表面特定的离子通道表达量增高，使感受器对血液pH值更敏感，因而正向影响交感系统的活性[6]。在人体的研究上，Fudim等报道了18例原发高血压患者进行单侧颈动脉体瘤切除术后血压下降，且维持1年以上[7]。郑月宏[8]等回顾了24例高血压患者颈动脉体瘤切除前后的血压，发现收缩压、舒张压从术后第7天开始下降，持续1年，而术后3天、1周、1年的心率与术前比无统计学意义，与此研究统计的颈静脉孔区副节瘤术后心率变化不同。因此，颈动脉体瘤的切除可影响交感神经系统的活性，进而影响高血压患者术后的血压，但文献中未报道对术后心率有影响。

头颈部副节瘤中，颈静脉孔区副节瘤发病率较颈动脉体瘤发病率低，文献检索未发现对此类患者有围术期心率血压变化的研究。通过此回顾性分析，可见颈静脉孔区副节瘤患者术后7天内心率较术前均增高；血压方面，除术后第1天，其余变化不显著。因4例患者术中切除了迷走神经，考虑到切除迷走神经对术后心率、血压的影响，去除这4例患者，对其余14例术中保护迷走神经的患者进行统计，结果仍不变。可见，无论是否切除迷走神经，颈静脉孔区副节瘤患者围术期心率、血压较术前均有一定程度的变化。本研究中，颈静脉孔区副神经节瘤患者手术时长为13.2±2.8h，较大多数外科手术时间长，为排除侧颅底手术本身给患者带来的应激引起的心率血压的变化，本研究统计了另外18例侧颅底颞下窝入路进行神经鞘瘤切除的患者作为对照组。根据结果，对照组患者手术时长、出血量与副节瘤患者无显著性差异，术后1天收缩压较术前增高，与副节瘤患者一致；术后1天、3天、7天心率平均值也有一定程度的增高，但不具有统计意义。

颈静脉孔区副节瘤患者术后心率增快可能的原因有：1）术中出血。根据统计，18例颈静脉孔区副神经节瘤患者术中出血平均694ml。对照组患者术中出血平均400ml。两组患者相比，术后血色素变化无显著性差异，因此考虑血色素变化不是副节瘤患者术后心率显著增快的主要原因。2）手术应激给患者带来的影响，如术后疼痛、睡眠状况、焦虑等因素。对于术后主诉疼痛严重影响睡眠、饮食的患者，住院期间均给予一定程度的镇痛治疗，主诉睡眠状况欠佳的患者，根据情况给予安眠药物。副节瘤患者和对照组患者手术时间均较长，二组手术时长无显著性差异。两组术式相似，且根据医嘱单，副节瘤患者没有比其它肿瘤患者更频繁的使用镇痛药物或安眠药物。根据与对照组结果对比，可见手术应激因素不是副节瘤患者术后心率增快的原因。3）迷走神经的影响。根据结果，术中保护迷走神经的副节瘤患者术后心率也增快，但不除外术中牵拉迷走神经及术后神经周围局部炎症刺激影响患者术后心率。这一猜想可通过统计侧颅底手术中涉及迷走神经解剖的患者术后是否比不涉及迷走神经解剖的患者心率快来进一步验证。4）儿茶酚胺类水平。副节瘤患者共18例，11例患者术前术后儿茶酚胺类均不高，单独统计这11例患者，术后心率增快有显著性差异。有5例患者术前儿茶酚胺类高，术后降至正常范围，这5例患者术后心率也明显增快。另外2例多发副节瘤的患者术前术后儿茶酚胺类均高，术后心率较术前也明显增快。可见，儿茶酚胺类的改变与术后心率增快无明确关联。此外，儿茶酚胺类半衰期只有数秒到数分钟，即使术中挤压肿瘤使儿茶酚胺类入血，引起术中的血压和心率波动，儿茶酚胺类也会被很快代谢，难以对术后产生长期影响。可见，儿茶酚胺类高不是患者术后心率快的直接原因。

还有一个可能的原因是副节瘤有潜在的内分泌功能。肾上腺外副节瘤除了可以分泌儿茶酚胺类物质，还可以分泌其它的激素。文献中曾报道肾上腺外副节瘤可分泌ACTH，其中5例报道在腹腔内[9-13]，6例报道在胸腔内[14-19]，还有3例在头颈部[20-22]。这类患者有高皮质醇的表现，如心动过速、高血压、满月脸水牛背等。除了ACTH，肾上腺外副节瘤还可分泌睾酮[10]。以上虽属于少见的病例，但也说明副节瘤不仅可分泌儿茶酚胺类激素，也可分泌其它半衰期更长的激素。若手术切除过程中激素入血，对术后的心率会产生持续时间相对较长的影响。基于以上分析，不排除颈静脉孔区副神经节瘤可能均存在一定的分泌功能，影响了术后患者的心率变化，但其具体机制，目前尚未见报道。由于本研究是回顾性研究，除了儿茶酚胺类，未测量颈静脉孔区副节瘤患者其余激素的水平。但此研究为进一步的探索提供了思路与方向。

该研究证明了颈静脉孔区副节瘤不同于其它病理类型的肿瘤，甚至不同于头颈其它部位的副节瘤，此部位的副节瘤切除很有可能会导致术后心率的增快，持续时间至少6天。低剂量的β受体阻滞剂难以将这类患者的心率持续降至正常范围内。对于此研究中术后心率增高的患者，静息心率平均有38%的时间超过100次/分，可见，这部分患者心率较术前不仅增加，还经常超出正常范围，需要引起足够重视。静息心率对于心衰、心脑血管基础疾病的患者是独立的预后因素[23]，更有研究者证明对于中年人群，静息心率是各种因素死亡的独立预测因子[24]。可见，术后保持患者稳定的心率具有重要的意义，心率及血压的稳定是患者顺利恢复的重要保证，而心率高会增加心肌耗氧，易诱发心肌缺血，对于有冠心病、甲亢及高血压的患者非常不利。因此，对于颈静脉孔区副节瘤的患者，术前需要做充分的心功能评估，即使术前无心脏基础疾病的患者，也要充分交代术后出现心血管并发症的风险，并加强监护。对于有心脏基础疾病的患者，尽可能改善心功能后再进行手术。术后也应尽量延长监护的时间，以便于监测心率变化，防治心脏相关不良事件的发生。

此外，本研究中有7例患者术前儿茶酚胺类高于正常值，其中5例为多发副神经节瘤，可见，对于多发副神经节瘤的患者术前要查儿茶酚胺水平，若高于正常值需要用酚苄明等药物进行围术期准备。而头颈部单发副节瘤的患者若儿茶酚胺类高于正常值，更要积极做全身评估，以排除多发副节瘤造成的儿茶酚胺类增高。