耳内镜侧颅底外科的现状和未来

杨仕明侯昭晖

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）

杨仕明，主任医师，教授，博士生导师，博士后导师。擅长人工耳蜗植入、听神经瘤手术、镫骨手术，耳显微耳神经侧颅底外科，耳聋耳鸣诊治。现任解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科主任，国家重点学科带头人，国家耳鼻喉疾病临床医学研究中心主任。全军重点实验室主任，北京市重点实验室主任，国家教育部重点实验室主任，全军耳鼻咽喉头颈外科专业委员会主委，中国研究型医院学会听觉医学专业委员会主任委员，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会副主任委员，北京医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会候任主委，中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科分会副会长。《中华耳科学杂志》和《Journal of Otology》总编。Acta Oto-Laryngologica副主编，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志副总编。国家973首席科学家，柳叶刀全球听力委员会中国首席专家。主持完成国家973、863等国家军队重大重点项目17项。以第一完成人获国家科技进步二等奖、军队和省部级一二等奖共4项。发表论文251篇，SCI论文112篇。入选全军科技创新领军人才、科技北京领军人才、百千万人才工程（国家级人选），被授予国家有突出贡献中青年专家、中国医学科学家奖、首届国之名医等荣誉称号。荣立二等功1次。享受国务院特殊津贴。

侧颅底外科是介于耳外科和神经外科之间交叉的亚专科领域。目前的侧颅底概念不再局限于沿眶下裂和岩枕裂所做的延长线，向内交角于鼻咽顶，向外指向颧骨和乳突后缘所限定的三角形区域。现代的侧颅底外科将桥脑小脑角和较为广泛的颅底和颈部交接区域的病变也都纳入其中。该区域包括重要的血管和神经结构，例如颈内动、静脉，颈静脉球，乙状窦，多组颅神经、以及人体重要的感受器官—位听器（耳囊）。由于该区域内复杂精细的结构众多，解剖位置深在，病变病理类型繁杂，手术难度高风险大，使得侧颅底区域在上世纪中叶前被称为“手术的禁区”。

上个世纪90年代，随着影像学和神经介入技术的不断成熟，侧颅底外科也得到了快速发展。在世界范围内，众多侧颅底外科中心相继建立，侧颅底疾病患者相对集中诊治，快速的病例数量积累使得侧颅底外科医生的手术技巧和临床经验获得了有效的提升，手术风险控制和术后的效果也有了显著的改善。

耳外科和神经外科的前辈们发展了多种经典的手术入路来处理围绕侧颅底区域的不同类型的病变。最为耳外科医生熟知和掌握的是围绕岩骨周围病变设计的不同手术入路。例如，跨岩骨的不同手术入路（经迷路入路、经耳囊入路、经耳蜗入路），岩骨后侧的经乙状窦后入路，岩骨上方的经颅中窝入路等。如今，这些入路被广泛应用于侧颅底病变的处理，无论是良性或者恶性肿瘤，均可以采用。上述入路都是在显微镜下完成，鉴于显微镜是直线视野，为了实现病变的安全切除，侧颅底外科手术入路十分强调病变的显露，这种病变的显露有时需要打开颅底骨质，广泛磨除骨质、牵拉或者绕开组织和器官来建立手术通路，达到深部的病变位置。手术通路的边界往往是由重要神经和结构的边缘构成，当这些边界无法向外扩展时，意味着手术通路狭窄和内部手术空间的局限；当一些结构可牺牲或者维持神经功能在应用水平时，手术通路可极大地拓展扩大，增加手术操作空间。例如在处理颈静脉孔区副节瘤时，为了彻底切除包裹颈内动脉及其前内侧的病变，需要对颈内动脉区域进行良好的显露和控制，即使术前面神经功能正常，面神经进行游离移位也是必要的操作。因此，传统的侧颅底外科不刻意强调微创理念，而是更加重视病变显露，尤其是对重要的大血管的显露和安全控制。近些年来，随着微创理念不断的冲击和内镜技术的发展和成熟，在侧颅底外科领域，一些特定的侧颅底区域的特殊病变处理也呈现了多元化趋势，内镜微创技术和理念得到了良好的展现，术后可以达到开放手术的效果，减少或避免了由于手术显露需求所致的重要功能损伤和遗留的局部畸形。

侧颅底外科在总体外科理念和学科发展趋势上，与其他外科亚学科领域是一致的。在安全的手术理念保障下，需要平衡病变的全切率和患者的生存质量两个重要因素，尽可能实现手术的微创理念，保留患者原有的功能。这些微创的理念和目标在内镜技术引入侧颅底外科领域后，变得更加真实和可行。在侧颅底手术中首先尝试应用内镜的方式，是在原有显微镜侧颅底手术中，联合内镜技术的应用。在原有开放术腔的基础上，引入内镜可以减少脑组织的牵拉和更少的磨骨。例如乙状窦后入路听神经瘤手术，在传统显微镜入路基础上引入内镜操作，可以在某种程度上减少内听道后唇骨质的磨除，仍然可以实现内听道内肿瘤的清晰地观察和病变切除，又可以降低由于气房暴露引起的脑脊液耳漏的风险，在处理中、小听神经瘤时具有很高的临床应用价值，有助于更好地保留面神经、听神经功能。在国内外，显微镜和内镜的联合技术在听神经瘤手术中的应用已被广泛接受，并且取得了良好的手术效果[1-5]。在侧颅底手术临近结束时，引入内镜的手术操作来探查病变是否残留也是具有重要意义的。在不增加并发症的情况下，可以在内镜下观察发现残留病变，还可以同时行内镜下彻底切除，无疑对显微镜下侧颅底手术是极好的补充[6]。

在内镜的应用价值被认可后，大量的耳及侧颅底手术方式也随之有所改变。目前尚没有被广泛认可的内镜侧颅底手术入路分类，但基于常见的内镜侧颅底手术，Marchioni等提出了以下简单分类供参考：一.内镜辅助下的侧颅底手术。A.经乳突入路，A1.迷路下内镜辅助入路；A2.内听道上经迷路内镜辅助入路；A3.经耳囊内镜辅助入路。二.内镜下经耳道经耳蜗/前庭的侧颅底手术[7]。这种分类虽很简单，有待继续完善，但却体现了内镜在侧颅底手术中的主要应用。内镜辅助下的侧颅底手术的几个基本核心目的：1.保护面神经的功能。保护面神经的功能，是在彻底清除病变的前提下，力争保持面神经在原位，尽可能减少面神经游离移位后对面神经血供的骚扰。2.保存耳蜗功能。在耳蜗功能尚可的情况下，通过内镜入路的选择，尽可能避免由于显露病变而引起的耳蜗结构和功能的牺牲。3.清除病变的需求。内镜下可以帮助术者观察到重要结构所遮挡的病变，或者观察到隐匿的病变，减少病变复发的几率。

目前，内镜下侧颅底手术以处理非实质性病变和实质性且非富血供的病变为主要的适应症。非实质性病变以胆脂瘤和岩部的囊肿及胆固醇肉芽肿等病变为主。这些非实质性病变由于病变位置和病变范围类型多样，需要结合病例的术前听力与面神经功能情况详细评估，制定手术入路和方案。此类病变的手术入路既可以是在内镜下辅助入路完成，也可以内镜下经耳道独立完成[8]。实质性非富血供的病变，实际上并非术中不出血，而是指在内镜下手术其出血是可控的。术前酌情进行血管造影评估，确认没有责任血管供血，其手术入路多为内镜辅助下入路完成[9]。在掌握内镜下经外耳道至内听道的解剖结构和入路后，完全经由外耳道径路的内镜下经耳蜗/前庭手术入路也得到了不断的开发和改进，目前已有大量的病例报道来处理耳蜗内微小神经鞘瘤和局限于内听道底的微小听神经瘤。此种内镜单独完成的手术入路适应症较为局限，病例选择很严格。手术入路虽然微创，但对于肿瘤切除和面神经的保护具有极高的要求，术者需要有极为丰富的侧颅底手术经验和熟练的内镜外科手术技巧[10-14]。

此外，在其他侧颅底外科手术领域，例如神经功能性外科的半面痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛的微血管减压手术实践中，内镜辅助下的桥脑小脑角区域的微血管减压手术较传统手术方式也有明显的改进。手术方式也从原有的显微镜下锁孔技术，过渡到采用更小的锁孔并引入内镜应用，操作流程更加微创，手术视野更加清晰。内镜引入后对于责任血管和受累神经压迫位点的观察更加全面，能够明确多个或者复合类型的受累部位，显著提高了术后治疗效果[15]。

在内镜侧颅底手术的具体实践中，为了安全有效地利用该项技术，需要遵循以下两个原则：1.严格掌握内镜侧颅底手术的适应症。避免过分强调内镜优势，刻意追求内镜入路操作的倾向。在侧颅底手术中，引入内镜手术操作应该是实现锦上添花的结果，可以更彻底的清除病变，可以更好地保护机体功能。如果对适应症的应用不能严格把控，反而会适得其反，增加手术风险和并发症几率。2.遵循客观的内镜侧颅底手术的学习曲线。内镜侧颅底手术实践者一定要有扎实的颞骨及侧颅底显微镜培训的经历，并有熟练的显微镜下侧颅底手术的经验作为实践的基石。在此基础上，再辅以耳内镜外科的规范训练，耳内镜外科训练由内镜中耳和内耳手术组成，按照手术难度和风险阶梯的原则，循序渐进地进行晋级学习和操作[16]。因此说，内镜侧颅底手术的学习曲线应包含显微镜和内镜两部分，两者相辅相成，不可偏废。

在内镜侧颅底外科发展过程中，它秉承了外科微创的理念，具有鲜明的学科特色。这些特色体现了内镜技术的优势，可以弥补显微镜的不足，与之取长补短，促进了内镜侧颅底外科的快速发展。在强调内镜侧颅底外科优点的同时，也应该正确认识内镜技术在侧颅底手术的某些局限性。首先，缺乏内镜下相适应的侧颅底手术器械。内镜在发挥其在狭窄空间内的良好通过性时，也限制了对于隐匿病变直接处理的能力，只有加强研发与内镜配套的侧颅底手术套装，才有可能切实发挥内镜优势，使该技术更为普及。其次，对于病变区域出血时的控制。病变区域渗血或者出血时，会导致内镜下侧颅底手术的困难，助手扶镜或者应用持镜臂夹持内镜可以解放术者持镜手，明显增加术者术中的操作能力。但内镜镜头间歇性地被血污染，会不同程度降低手术流畅性。目前内镜的3D技术也已经用于临床实践中，在侧颅底手术中，3D内镜不但实现了等同于2D内镜的清晰度，还可以体现术野的立体感，让手术者和观摩者更加直观地体会解剖的层次和感受结构毗邻关系。3D成像与2D的平面感相比，注定是巨大的飞跃，但3D内镜成像距离完美仍有可提升空间。首先，现有的3D内镜以直径4mm的镜头为主。为儿童患者进行经耳道路径的内镜侧颅底手术，直径4mm的内镜应用可能会有限制。其次，3D内镜的双镜头中任何一个被血污染，都会让手术的立体感消失。相信随着未来技术的进步，这些问题都会迎刃而解。但是无论内镜设备如何更新和改进，未来的内镜侧颅底外科的发展有可能也会维持在一段时间的瓶颈期。我们可以期许在可适用于侧颅底手术的内镜机器人问世后，内镜侧颅底外科有希望迎来又一次的快速飞跃发展。