胸部CT定量测定胸腔积液的临床应用价值

陕西省榆林市第二医院(陕西 榆林 719000)

毛卫霞 贾 喆 任聪云武辽军

胸腔积液是胸膜腔内液体的异常聚积，是一种常见的临床表现，脏层胸膜与壁层胸膜及淋巴结解剖上的一些孔道形成了胸膜腔液体的正常循环。若其中任何一个环节障碍都可能打破维持胸膜腔液体进出平衡，从而引起胸膜腔液体的异常聚积。引起积液原因很多：胸膜疾病、肺部疾病、系统性疾病脏器功能异常等[1]。胸腔积液量的多少影响着临床医生的诊疗方案，故辅助检查相当重要，但目前尚无准确定量胸腔积液量的方法，只能以传统X线和超声进行大体估量，对于包裹性积液和胸膜肿瘤鉴别都存在困难[2]，更何谈准确计算。在临床治疗过程中，此两种方法往往有误差，造成患者病痛、经济损失，甚至医疗纠纷等。如何准确测量胸腔积液量，以及给临床医生提供客观依据显的尤为重要。

1 材料和方法

1.1 一般资料回顾性分析了2016年6月1日至2016年7月31日在我院行胸部CT且有胸腔积液的患者260例，其中男150例，女110例，最小年龄15岁，最大年龄92岁，平均年龄59岁，其中171例做了超声胸腔积液定位检查，123例估算了胸腔积液量。

其中肿瘤患者62例，外伤患者57例，炎性病变患者55例，慢阻肺患者21例，心脏疾病患者21例，结核患者12例，脏器衰竭患者12例，其它不明原因患者20例。双侧胸腔积液120例，大量胸腔积液患者10例，微量胸腔积液患者12例，包裹性及混合性胸腔积液患者17例。

1.2 检查前准备CT检查前准备，去除身体金属异物，对患者说明检查目的，训练患者呼吸配合，以求达到最好效果。超声检查准备，去除上衣，暴露背部，训练吸气、憋气。

1.3 检查方法常规胸部CT检查，患者仰卧体位、上举双臂，头先进，正常吸气、憋气，选取吸气相扫描，扫描范围包括肺尖至肺底。使用飞利浦i25CT及西门子64扫描，扫描参数：(1)飞利浦256iCT管电压120KV，电流290mA，螺距0.992，准直128×0.625，矩阵512×512，重建层厚1mm；(2)西门子64管电压120KV，电流150mA，螺距1.4，FOV340。

超声检查，患者可取半坐位或者仰卧位，用力吸气后憋气，探头位于横膈上扫查，标出胸水的上下界，及前后径，并测量胸水的最大深度。

1.4 图像处理及影像学分析CT：将符合要求的患者图像导入PhilipsiCTEBW4.05工作站，利用Tissue Segmentation功能，在Volume模式下，将胸腔积液区染色填充，直至所有积液区完全填充。在Tissue Management窗进行进一步处理，最后用不同颜色显示胸腔积液，算出精确胸腔积液体积。

超声：测量肺表面与胸壁之间的最大垂直距离可以估算胸腔积液量，20mm液深的胸腔积液相当于(380±130)ml，40mm相当于(1000±330)ml。

2 结 果

这一组患者均利用飞利浦i25CTTissue Segmentation功能，我们可以精准计算胸腔积液的量，对于各种原因引起的胸腔积液以及各种类型的胸腔积液，包括包裹性积液我们均可以准确计算。大量胸腔积液患者10例，中等量胸腔积液112例，少量胸腔积液126例，微量胸腔积液患者12例，其中包裹性及混合性胸腔积液患者17例，如图1-10，超声大量胸腔积液20例，中等量79例，少量24例，与超声比较更加准确，达到了定量诊断。

3 讨 论

根据胸腔积液中蛋白质的浓度有渗出液及漏出液之分，一般来说，漏出液是因为胶体渗透压及静水压的不平衡导致，它的蛋白含量较低，常见的有左心衰、肝硬化、低蛋白血症等；而渗出液则是因为胸膜和肺损伤引起毛细血管通透性增加及肿瘤引起的淋巴管引流障碍导致，故而蛋白浓度较高，常见的有炎症、恶性肿瘤及肺动脉栓塞。对于胸腔积液性质及量的不同，临床处理方法不同，患者预后也有很大差异。一直以来胸腔积液量的精准测定都是叫临床大夫非常头疼的事。传统的临床检查只是根据经验估计，偏差大，好多临床表现与实际病变不符；超声一般仅仅是定位，需要计算总量则是通过测定胸腔积液最大深处与波及的肋间数、纵向区数及引流次数，与完全引流后总量进行相关性分析，此法对于微量及大量胸腔积液效果不佳，而且是治疗后的相关性分析，对临床指导意义不大；超声还有一种方法是用胸腔积液与胸膜间的最大距离的关系方程式计算，此法误差大[4]；此外运用X线测定胸腔积液则只是大体估测，误差极大。此外陈莉等用多层螺旋CT对胸腔积液的测定则是运用：轴位像上我们选膈顶、隆突下及主动脉弓下三个层面测定胸腔积液的厚度并分别用A、B、C值代表，将体积与各个平面胸腔积液的厚度分别进行1次回归、2次回归、3次回归分析，从中挑选出模型和系数显著并且解释度最大的回归方程式计算得之，此法对大量及包裹性积液有一定误差[5]。

我们运用的T i s s u e Segmentation功能测定胸腔积液，简单、准确、误差小，可以精准测量大量到微量的胸腔积液。对于包裹性积液也可以准确计算，是非常值得推广运用的。准确测定胸腔积液量可以为临床治疗方案的确定提供可靠的依据。

图1-3为同一患者超声和CT测量，图1为超声测量胸腔积液，图2为Tissue Segmentation功能标记积液，图3为Tissue Segmentation功能标记后精准测量胸腔积液量。图4为为游离与包裹性混合积液患者平扫图像；图5为Tissue Segmentation功能标记积液，图6为Tissue Segmentation功能标记后精准测量胸腔积液量。

3.1 回顾性分析目前定量检查胸腔积液的检查技术(1)胸片：少量胸腔积液在常规胸片上不易发现，只有胸腔积液量大于175ml，直立正位片上患侧肋膈角显示变钝，才能显示有胸腔积液，出现正位片的半月征象则要大于200ml，而要引起半侧膈肌模糊至少要达到500ml以上，种种研究证明用胸片检测少量胸腔积液以侧卧体位最为敏感[3]，以上种种也仅仅是大体估计，不能精确计算。(2)超声：超声比胸片更能准确胸腔积液的容量，尤其用于诊断少量胸腔积液及引导胸腔穿刺，但是由于胸腔积液的液体流动性和不定形的特点，超声对于胸腔积液只是估测，是达不到精准之说的，所以超声医师多不定量，只定位。对于有分隔的胸腔积液，超声在纤维分隔的显示上优于CT,此外超声最大的优点是方便，可以携带。(3)MRI：MRI在胸腔积液的量的评估上作用有限，对于胸腔积液只能是经验性的目测估计，不能准确计算具体积液量。(4)临床查体判断法：a.大量胸水，通过叩诊来确定，实音者，且患者多有呼吸困难，b.中量胸水，叩诊呈浊音；c.少于300ml，患者无症状，大于500ml，患者症状明显。

3.2 本技术的优势(1)我们在例行胸部CT检查的同时，可以无创地准确算出胸腔积液的量，在精确测量胸腔积液的同时我们还可以了解肺部情况，可以了解胸腔积液是游离的、包裹的、还是混合的，是有分隔的还是无分隔的。无创、简单，在不增加患者经济负担及痛苦的同时我们给临床大夫提供准确的影像资料，使得临床大夫更好地确定诊疗方案以及预后评估。(2)对于大量胸腔积液，我们在检查定量后可以直接定位、引流，一步到位，无需重复检查；对于胸片和超声容易漏的肿瘤病人的少量，甚至微量的胸腔积液，我们也能精准测定，以便正确评估患者预后，因为肿瘤患者一旦有了胸腔积液预后通常较差，我们一旦确定肺肿瘤患者出现胸腔积液，临床的治疗方案及和患者沟通中都有不同，故而精确发现少量甚至微量的胸腔积液在医患关系中有很重要的价值。(3)肺动脉栓塞的患者有近一半的可以出现胸腔积液，此类患者往往是一侧胸腔积液。对于肺动脉栓塞且有胸腔积液的患者，我们在观察胸腔积液量的多少及变化中间接了解有无再次肺动脉栓塞及有无继发感染，当胸腔积液量增加时，则可能出现再次肺动脉栓塞或者继发了感染。

3.3 本技术的局限性本方法有一定的人为因素，要求检查者细心、耐心，同时要注意胸腔积液和不张的肺组织的鉴别，而且此方法只能对胸腔积液的量进行测定，无法确定胸腔积液的性质。

综述，多层CT利用Tissue Segmentation功能，通过体积计算，简单、精确计算胸腔积液量，对于微量、中等量、大量胸腔积液及包裹性胸腔积液、游离性及混合性胸腔积液均可以精准测定，为临床提供更全面、更有效的诊断信息。