城市公立医院综合改革补偿机制的研究

赵羽

[摘要]按照新一轮医改精神，取消医院药品加成，破除“以药补医”，为维护公立医院公益性的目标，本文从政府补偿、市场补偿、医保支付结构和方式改革三个角度就建立和完善公立医院综合改革补偿机制进行研究。

[关键词]公立医院;政府补偿;市场补偿

随着世界上大部分国家医疗改革计划的启动与推进，同时涉及国家政治、经济和社会制度变革的医改成为人们关注的热点。当前，随着我国社会基本医疗保障制度的不断完善，医改实施进程中保障与优化基本医疗服务社会供给的任务越来越重，也愈加迫切。基本医疗服务供方补偿机制改革作为实现保障与优化基本医疗服务社会供给目标的前提、基础，必然地成为新医改的重要内容与主要任务。作为当今世界人口最多、经济增速最快的国家，我国对公立医院实施“以药补医”的补偿制度，在保障医院正常运行和发展方面发挥了重要作用。但补偿政策使得药品费用出现过快增长，公立医院偏离公益性的目标。2009年开始的新一轮医疗改革，明确提出改革公立医院补偿机制，取消公立医院药品进销差价，通过调整医疗服务价格、增加政府投入以弥补取消药品加成所减少的收入。2014年4月，李克强总理批示，应下足功夫做好“破除以药补医、创新体制机制、充分调动医务人员积极性”三篇文章，用中国式办法破解医改这个世界性难题。目前，公立医院改革试点的关键和重点就是医疗服务的定价和补偿机制改革。

一、城市公立医院承担着大众的公益性服务，药品加成取消后，为保障其公益性服务的持续，补偿机制显得尤为重要

公立医院承担疑难危重疾病诊治，医学教育，疾病预防，在职培训，处理突发公共卫生事件，支援基层医疗卫生机构和支边、援外等政府指令性任务的职能，也是公立医院公益性的体现。新医改方案明确提出，政府对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，对公立医院承担政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费给予补偿。

公立医疗卫生机构需要提供一定的人力、物力和财力来承担公益性服务，这也给医院带来一定的经济负担。如何实现医院公益性与政府补偿之间的均衡，对调动医院提供公益性服务的积极性至关重要。

二、城市公立医院综合改革的补偿渠道主要为通过财政补助发放的政府补偿，以及调整医疗服务收费的市场补偿

《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发[2016]26号）中指出，要健全科学补偿机制，健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。

（一）推进医药企业供给侧改革

实施药品零差率让老百姓得到一定实惠，但不能解决实际药品价格虚高的问题。药品价格虚高的真正原因在于流通环节。取消药品加成，仅仅保证了药品销售环节不加价，但采购环节还存在价格虚高的问题，所以，应该完善公立医院药品采购机制，坚持成本效益原则，健全科学的成本核算体系，实行分类招标采购，最大程度降低药品采购成本。制订以质量为导向的药品采购标准，使药品采购市场更加规划化、有序化。推进医药企业供给侧改革，促进药品生产企业和流通产业的健康发展，打破公立医院“垄断性”买药的市场地位，在有效监管的前提下，允许零售药店销售处方药，通过价格竞争解决药价虚高的问题。

（二）政府补偿一财政补助

当前我国医疗服务价格不尽合理，人员劳动力价值未能得到充分体现，服务价格与成本不相一致的矛盾可能导致医疗服务收不抵支。同时，公立医院在提供基本医疗服务和在完成政府交办的其他任务时也会造成政策性亏损。这些亏损在现阶段通过“以药补医”的形式进行补偿，但随着取消药品加成政策的落实，这部分亏损将主要通过增加政府投入来进行补偿。政府可以探索建立补偿水平与医院工作量、技术水平、服务质量等挂钩的补偿新机制。在确定补偿额度时，可以对患者满意度较高、控制医疗费用较好的公立医院给予额外的资金补偿：对于公益性较差、“大处方”、“大检查”现象严重的公立医院进行批评处分，双管齐下，创新政府财政补偿模式。此外，还应强化医院对于成本管理和控制的理念，引导医院主动降低成本和节约开支，以减轻政府财政负担，建立科学、可持续的政府长效补偿机制。另外，根据新医改，建立全民医保制度，将政府的资金直接投给需方的代理机构，加大对需方的投入，实现对医院的间接补偿。政府在对由于实施药品零差率而减少的合理收入进行弥补外，还应当考虑物价上涨等社会因素所带来的医疗成本的增加，加大对公立医疗卫生机构的财政补助力度。

（三）市场补偿一调整医疗服务收费

作为坚持公益性质的城市公立医院，注定不能完全像企业那样进行市场化运作，不能将利润最大化作为经营目标。但医院毕竟是一个经济主体，要面临持续经营的生存保障和扩大再生产的发展需要，要在亏损得到弥补的同时，追求成本效率和成本效益的最大化。取消药品加成后，医院由此减少的收入，可以通过调整医疗的价格和增设药事服务费来弥补。但这部分的定价注定不能太高，否则解决不了“看病贵”的实质性问题，违背了医改的初衷。所以，这两部分的价格应该实行在政府指导价基础上的市场调节价，可以将价格调整增幅的“基本”部分纳入医保支付范围。具体是在物价部门核准基准价的同时允许公立医院在社会和政府的宏观管理下，根据当地物价水平、医疗供需情况等因素合理的上下调整收费价格。

药品取消加成后，在缺乏科学成本核算依据的情况下，可基于定性访谈、定量调查的结果调整服务项目资金的比价，普遍提高诊查、护理、治疗、手术等技术劳务价值高的项目收费，来调整医疗服务项目价格。从长远来看，需要加强财务管理、薪酬管理、成本管理等基础性工作，综合考虑成本、技术难度、实施風险等指标，对项目之间进行比价，保障运营成本与医疗服务收费之间的平衡。

（四）改革医保支付结构和方式，探索建立符合我国国情的支付制度。

医保支付方式改革作为构建公立医院补偿长效机制的着力点，是影响医院和医务人员行为的主要因素。增强医保支付标准和补偿水平的可预见性和可控性。为促进医院厉行节约、降低群众就医负担，应当在实施医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革：将支付方式的改革与临床路径、成本核算、监督管理等配合起来，促使公立医院规范医疗行为，控制医疗费用规模，并提高医疗服务服务质量;确定科学合理的补偿水平和付费标准，建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制。

（五）深化医院人事制度改革

医务人员是公立医院改革的主力军，应该充分调动其积极性。要进行人事制度改革，不断完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效激发医务人员的积极性。进一步优化薪酬分配制度，将医务人员收入与医疗服务数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等因素挂钩;不断完善医务人员编制管理与绩效工资分配制度，加强城市公立医院专业人才和学科带头人的培养，建立与公益性相适应的薪酬分配制度。

（六）加强监管，加大药品零差率政策的宣传

政府要加强医疗服务价格的监督检查，重点查处乱收费现象，纠正不规范医疗行为。健全医疗服务质量综合考核机制，加强社会监督，监督结果公开透明，完善监督管理制度。同时，扩大对药品零差率政策的宣传，形成财政、物价、卫生健康等部门通力合作的机制。