ERAS发展助力“健康中国行”

文/本刊记者 张含

ERAS 通过减少围手术期对患者的创伤和应激，促进患者术后加速康复。

ERAS 重在协同

加速康复外科在部分国家和地区也称其为“快速康复外科”（fast track surgery,FTS）。20世纪90年代，丹麦Henrik Kehlet教授较早提出这一理念，强调“多模式镇痛，早期进食，早期下床，控制性静脉液体治疗，去除鼻胃管”等照护理念。2007年，黎介寿院士带领团队在国内率先倡导并实践这一理念。

作为外科学在21世纪的一次理念革命，ERAS目前已在多个学科中应用并获得成功，“患者可在术后2～4天出院，并且患者的免疫功能、营养状态和器官功能等都可获得显著改善”。ERAS在欧美的临床运用，被广泛认为缩短了患者住院时间，显著改善了患者术后康复速度，也让临床治疗模式发生了很大改变。

“针对外科手术所追求的‘无应激、无疼痛、无风险、好效果’的目标，加速康复外科是以循证医学为依据、以减轻手术及相关处理的应激因素为核心、以调控机体内在的生理平衡为手段采取的一系列围手术期处理创新理念和治疗康复模式。”原南京军区南京

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已在欧美等发达国家及中国部分城市落地。目前，这一理念在国内部分专科应用中已经形成中国特色的临床指南与专家共识，未来还将在不同专科临床应用上进一步推广。

3月16日，“加速康复外科学术研讨暨普外科ERAS示范病房参观交流公益行”的学科标杆学习活动在江苏省中医院举行。这次活动由《中国医院院长》杂志主办，江苏省中医院、江苏省医学会外科分会加速康复外科学组、全国胃肠癌加速康复外科联盟联合主办。来自全国各地近300位院长、学科带头人等诸多管理者参与了此次活动。总医院副院长杨国斌在会上如此阐述其内涵。

探索并优化有针对性的个体化ERAS 方案，才能真正达到患者术后加速康复的目的。

励建安美国医学科学院国际院士南京医科大学第一附属医院康复医学中心主任

而且，ERAS临床应用涉及术前、术中、术后多时期，并由外科、麻醉科、护理等参与的集成创新，需要多学科合作。江苏省中医院普外科主任江志伟从2007年起便致力于ERAS的落地实践，他将ERAS概括为“术前术后的模式革命”，对外科医生习以为常的围手术期处理原则提出革命性改变，而且这一理念已经得到循证医学的充分支持。

江志伟讲道，ERAS要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，比如，ERAS需要促进术后康复的麻醉管理。在ERAS理念之下，麻醉科医生不仅要从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全来进行麻醉管理，还要充分考虑确保患者的合并疾病得到最佳处理，促进术后患者康复转变。

ERAS的临床实施，依赖于微创外科、有效的多模式止痛措施及减少应激的药理学措施的协同开展。相关资料显示，ERAS应用目前已在术前宣教、肠道准备、预防性抗生素治疗，术中优化麻醉方式、切口及术式、体温控制，术后镇痛、尽早下床活动、防止术后恶心呕吐、营养支持等方面取得共识。

ERAS 关注功能

本次论坛上，美国医学科学院国际院士、南京医科大学第一附属医院康复医学中心主任励建安将外科与康复医学结合在一起，畅读了对“出院”的理解。

在他看来，对患者来说，“功”是指一个特定工作任务，“能”是指完成特定任务的能力；而且，“功”和“能”应该加在一起，即患者具备适应环境、完成特定任务的双重能力。“如果能够处在这样一个生存状态，患者才是健康的”。

“92%的疾病无法治愈，成为慢病，慢病占据85%的死亡因素和75%的疾病医疗负担。由于慢病的药物和手术治疗价值有限，针对‘功能’的临床医疗和康复医疗必然成为主体因素。”励建安讲道，要改变我们的临床思维，将“失能”作为我们主要临床结局的评判指标。根据“失能”的变化调整医疗方针，用“功能”变化作为医保给付的依据。“以后能够帮助我们重新思考这台手术该不该做，能不能改善‘功能’。”

ICF（国际功能、残疾和健康分类）作为疾病和功能分类编码，也是最好的失能评定标准和关键质量指标。励建安介绍，ICF强调医师在了解患者疾病的同时，应从患者的社会背景和心理变化出发，对患者所患疾病进行全面分析和诊断，制定有效的综合治疗方案，提高治疗效果。

作为国际通用的描述功能、残疾和健康状况的国际语言和概念，ICF的建立与使用很好地诠释了“预防-保健-治疗-康复”四位一体的现代医学模式，有利于康复医学与医学的其他方面（预防、保健、临床治疗），在康复医学领域将有十分重要的临床价值。

“手术的目标不是组织器官切除，而是挽救生命和促进功能恢复，ERAS不仅是为了让患者早期出院，而是恢复功能，回归社会。”励建安强调。

ERAS 的附加值

现代外科已经进入“ERAS+”时代。美国克利夫兰医学中心发布的2018年最具价值的十大医疗创新中，与外科相关的就是ERAS，克利夫兰医学中心曾将其定义为2018年医疗行业的游戏改变者。江志伟认为，从救治更多病人的角度来看，加速康复外科是一个重大创新，“我们实现了最大的经济效益和社会效益”。

廖新波原广东省卫生厅副厅长原广东省卫生和计划生育委员会巡视员

杨国斌原南京军区南京总医院副院长

江志伟江苏省中医院普外科主任

“ERAS的一系列组合式技术革新，减少了手术患者生理及心理应激保护机体组织器官功能，对医疗质量管理带来巨大的冲击，促使其产生了革命性变化，有力地促进了医疗质量管理体系创新。”

杨国斌介绍，ERAS颠覆了传统的外科医疗护理常规，实现了术前、术中、术后、院后全过程质量管理体系建设，促进了医疗质量微观管理理念形成。突出表现在平均住院日大幅度缩短，床位周转次数增加，床位资源得到有效利用；降低输血率和输血量，控制感染发生率，减少抗菌药物使用等方面。

丹麦Kehlet教授研究中心最新成果显示，结肠切除手术术后住院时间需要2～4天，乳腺部分切除术后住院1天，胆囊切除的手术当天出院，髋关节置换手术仅需3～4天，前列腺切除和肺叶切除手术分别需要住院1～2天。

“由于这样的一个平均住院日，它提高了我们医院的床位周转次数，我们各个专科的效益明显提高。从2006年到2014年，胃肠外科十年来床位周转次数的增长率达到80%，年住院手术例数的增长率达到145%，床均使用率非常高。”杨国斌指出，ERAS提高了医院管理的质量效益，有助于医院走质量效益型与内涵发展之路。

据统计，近年来，中国内地医院持续增加，且呈现规模不受控制的扩大。原广东省卫生厅副厅长、原广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波坦言，中国的医院格局经过粗犷式发展之后，不得不“循规发展”，随着社区医疗体系的健全而变。在“ERAS+”时代下，随着住院时间的缩短和床位使用率的提升，更有利于慢病护理由医院转向社区和诊所，甚至居家，实现真正意义上的“分级诊疗”。同时，减少对医院的使用，医疗成本也会大幅下降。

“ERAS的好处不仅仅是缩短术后住院时间，还可以改善器官功能、减少术后并发症、减少应激反应、促进康复、节省医疗费用等。”江志伟讲道。多中心研究证明，ERAS可以降低血栓形成、减少感染和肌肉退化、显著缩短住院时间、降低术后并发症发生率及死亡率，在医疗费用等方面较传统方法也有明显的优势。

ERAS是开往外科春天的一列高铁，随着其应用实践的不断深入，大胆探索并优化有针对性的个体化ERAS方案，才能真正达到患者术后加速康复的目的。