动脉内机械取栓治疗急性后循环缺血性脑卒中临床效果及预后影响因素

李青松，陈 珑，刘一之，李 波，马 圆

(苏州大学附属第一医院介入科，江苏 苏州 215006)

急性后循环缺血性脑卒中约占缺血性脑卒中的20%[1]，但其死亡率、致残率远高于前循环缺血性脑卒中[2]。临床研究[3-6]证实，前循环缺血性脑卒中患者可在机械取栓治疗中获益。后循环与前循环的血管解剖存在差异，而目前关于机械取栓治疗急性后循环缺血性脑卒中效果的报道相对较少[7]。本研究探讨机械取栓治疗急性后循环缺血性脑卒中患者的临床效果及预后影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年7月15例于我院接受动脉内机械取栓治疗的急性后循环缺血性脑卒中患者，男11例，女4例，年龄30～80岁，平均(61.9±15.0)岁。纳入标准：①年龄18～80岁；②存在明确的后循环神经功能缺损症状；③影像学检查证实为椎-基底动脉系闭塞；④入院后均接受重组人组织型纤溶酶原(recombinant human tissue plasminogen， rt-PA)静脉溶栓治疗,溶栓效果均不佳；⑤发病至动脉内取栓治疗时间≤24 h。排除标准：①有活动性出血或出血性疾病病史；②明显的凝血功能异常；③影像学检查提示大面积脑干梗死(梗死面积超过2/3脑干)；④预计生存期<90天；⑤伴有心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍。15例中，基底动脉闭塞12例，左、右椎动脉闭塞各1例，右侧大脑后动脉P1段闭塞1例；合并高血压12例，糖尿病6例，心房颤动3例；发病至入院时间为0.5～17.0 h，平均(6.87±5.99)h；入院时后循环Alberta卒中项目早期CT评分(posterior circulation-Alberta stroke prognosis early CT score， pc-ASPECTS)为6～10分，平均(8.53±1.19)分,美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)评分为8～20分，平均(15.00±4.47)分。本研究经我院伦理委员会批准，患者或家属对本研究知情并签署手术同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zeego或Toshiba INFX-8000V DSA机为引导设备。于全身麻醉下经股动脉入路置入70 cm长6F动脉导管鞘，先以4F普通造影导管行全脑CTA以明确闭塞血管(图1A)并评估侧支循环代偿情况；将动脉鞘选择至椎动脉内，于同轴引导下以Navien或DAC中间导管选择进入椎动脉；以微导管及微导丝于路图下探查并通过闭塞段动脉至远端血管腔内(图1B)，将Solitaire AB取栓支架(4 mm×20 mm或6 mm×30 mm，依据闭塞段血管长度及直径选择)引入闭塞段；打开支架，待血流复流后使支架停留于狭窄段5 min(图1C)，以50 ml注射器于中间导管尾部连接Y阀侧壁处回抽，同时回收支架行动脉取栓。支架撤出体外后再次造影，如闭塞血管改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)≥2b级，且15 min后造影仍能维持mTICI≥2b级时结束治疗；如初次取栓后无法维持前向血流(图1D)则再次取栓(图1E)。如取栓后闭塞血管仍存在严重狭窄、无法维持前向血流，可选择施加补救措施(如球囊扩张及支架植入)。介入治疗后，如患者前向血流能稳定维持mTICI≥2b级，则认为血管再通治疗成功(图1F)。

1.3 评价指标 术中观察血管再通及并发症发生情况，记录股动脉穿刺至闭塞血管再通时间及取栓次数。术后24 h内观察有无脑出血、脑梗死等不良反应。术后3个月随访，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)评估患者预后，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，计量资料以±s表示。以t检验比较预后良好与预后不良患者间年龄、发病至入院时间、入院时pc-ASPECTS、术前NIHSS评分、股动脉穿刺至闭塞血管再通时间及取栓次数的差异，采用Fisher确切概率法比较患者性别、并发疾病的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对15例患者均成功开通闭塞血管，血管成功再通率为100%(15/15)。术中未发生取栓相关并发症。股动脉穿刺至闭塞血管再通时间为40～200 min，平均(85.67±45.11)min；每例取栓1～5次，平均(2.00±1.41)次。对1例行补救措施，即球囊扩张成形后植入支架。术后24 h内，1例发生脑出血，5例发生大面积脑梗死。术后3个月随访时，9例患者预后良好，5例预后不良，另1例因术后24 h内脑出血死亡(将死亡患者计入预后不良)。

与预后不良患者比较，预后良好患者发病至入院时间更短，入院时pc-ASPECTS更高，术前NIHSS评分更低，差异均有统计学意义(P均<0.05)；而二者年龄、性别、并发疾病、股动脉穿刺至闭塞血管再通时间及取栓次数差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 预后良好与预后不良患者间基线资料及治疗相关指标比较

图1 患者男，41岁，急性后循环缺血性脑卒中 A.DSA示基底动脉中段以远未见显影(箭)； B.将微导丝、微导管通过闭塞血管段送至右侧大脑后动脉P1段(箭)； C.透视下将取栓支架(Solitaire AB，4 mm×20 mm)释放入闭塞血管段，箭示支架远端标记； D.第1次取栓15 min后造影示基底动脉及右侧大脑后动脉部分显影(黑箭)，左侧大脑后动脉未见显影(白箭)； E.再次将取栓支架(Solitaire AB，4 mm×20 mm)于闭塞血管段释放，箭示支架远端标记； F.取栓15 min后于左椎动脉造影示基底动脉、双侧大脑后动脉显影清晰(箭)

3 讨论

前循环大血管急性闭塞患者发病4.5 h内静脉内溶栓血管再通率不足40%[8]，机械取栓可提高闭塞血管再通率(85%～91%)及90天预后良好(mRS 0～2分)率(53%～71%)[3-6]。但目前鲜见大样本、前瞻性研究证明机械取栓在后循环大血管闭塞中的有效性；部分小样本、回顾性研究[9-10]报道，后循环大血管急性闭塞机械取栓治疗后血管再通率为89%，死亡率12%～35%。相对于传统静脉溶栓治疗对后循环闭塞血管的再通率(约50%)及预后良好率(约22%)明显提高，死亡率(约50%)明显降低[11]。本研究中对后循环急性缺血性脑卒中患者行动脉内机械取栓后闭塞血管再通率为100%(15/15)，术中无手术相关并发症，术后3个月预后良好率为60.00%(9/15)，提示动脉内机械取栓治疗后循环大血管急性闭塞安全、有效。

脑出血是动脉内机械取栓术后常见并发症之一，主要原因为术中血管内膜损伤、缺血再灌注损伤、溶栓药物及抗血小板、抗凝药物作用等[9-10]。后循环供血部位为基本生命中枢，其发生出血的概率低于前循环，但一旦出血临床后果更严重。本组15例患者中，术后24 h内1例(1/15，6.67%)发生脑出血，可能与缺血后再灌注损伤有关，提示对于取栓后成功复流的患者应严格控制脑灌注压，适当给予清除氧自由基、改善局部缺血区组织代谢药物，以降低术后缺血再灌注损伤风险。

关于取栓治疗的急性后循环缺血性脑卒中患者预后影响因素的相关研究[12-13]较少。本研究结果显示，发病至入院时间较短的患者预后更好。建立卒中患者绿色通道、优化卒中单元、完善卒中管理模式，缩短发病至入院就诊时间及闭塞血管开通时间，可更早恢复闭塞大动脉的前向血流，并在时间窗内尽早挽救缺血半暗带，改善患者预后。本研究中，预后良好患者术前NIHSS评分显著低于预后不良者。NIHSS评分反映患者神经功能缺损程度，评分越高提示神经功能受损越严重、核心梗死区可能越大。NIHSS评分高者即使开通血管，可能从中获益也有限。pc-ASPECTS是将Alberta早期卒中CT评分(Alberta stroke programme early CT score， ASPECTS)评价方法引入后循环缺血评估后提出的[14]，其满分为10分，最低0分，分值越低，则已发生梗死的脑组织面积越大。本研究结果显示，预后良好的患者入院时pc-ASPECTS显著高于预后不良者，提示核心梗死区范围越小取栓后可挽救的脑组织可能越多，预后越好。有研究[15]认为，随着取栓次数增加，闭塞血管成功再通率可能降低，可能因为随着取栓次数增加，血管内膜及穿支血管受损概率上升，即使闭塞血管最终被开通，患者也未必能够获益，故术者应尽量减少取栓次数，争取在尽可能少的取栓次数中开通血管，以获得良好预后。本研究中预后不良患者平均取栓次数为(2.50±1.76)次，但与预后良好者间差异无统计学意义，可能与病例数较少有关。

综上所述，动脉内机械取栓治疗后循环急性缺血性脑卒中安全有效；在成功开通闭塞血管的前提下，发病至入院时间越早、术前NIHSS评分越低及pc-ASPECTS越高者预后更好。但本研究仅为单中心回顾性研究，且样本量较少，有待进一步完善。