“筋骨并重”理论指导下微创直接前方入路全髋关节置换术

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学

近年来，随着快速康复理念的深入与人工关节置换技术的成熟，人们越来越期望以更小的创伤完成全髋关节置换术。全髋关节置换术较常用的手术入路主要包括直接前方入路（direct anterior approach，DAA）、前外侧入路、外侧入路与传统后侧入路。除DAA外，其余入路术中均需切断部分肌肉，影响患者术后恢复[1-3]。“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”为中医骨伤科诊治疾病的治疗原则，DAA全髋关节置换术通过真正的肌间隙入路，减少对关节周围“筋”的损伤[4]，与中医治疗原则相应。为探讨“筋骨并重”理论指导下微创DAA全髋关节置换术的临床疗效，本研究回顾性分析了浙江中医药大学附属第一医院2013年1月至2016年10月采用该入路和传统后侧入路的全髋关节置换术患者的临床资料，比较了两者疗效，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例纳入、排除标准 纳入标准：（1）初次行全髋关节置换术的患者；（2）体质量指数（body mass index,BMI）≤30kg/m2；（3）病例资料完整；（4）随访时间≥2 年；（5）年龄 39～80 岁；（6）诊断为股骨颈骨折或股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死[5]，或髋关节发育不良[6]，分型属CroweⅠ型、Ⅱ型者[7]。

排除标准：（1）既往有髋关节及周围骨折病史者；（2）合并严重内科疾病不能耐受手术者；（3）既往该部位有肿瘤、感染病史者。

1.2 一般资料 本研究共纳入浙江中医药大学附属第一医院2013年1月至2016年10月行人工全髋关节置换术的患者108例，根据手术入路的不同分为2组，其中DAA组46例，采用“筋骨并重”理论指导下的微创DAA，其中男21例、女25例，年龄43～78岁，平均（65.9±10.7）岁；股骨颈骨折6例、股骨头无菌性坏死23例、髋关节发育不良17例。传统后侧入路组62例，采用传统后侧入路，其中男25例、女37例，年龄 39～80岁，平均（64.3±10.1）岁；股骨颈骨折 9例、股骨头无菌性坏死30例、髋关节发育不良23例。本研究方案经医院医学伦理委员会审查通过，纳入的所有患者及直系家属术前均已知情同意并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

1.3.1.1 DAA组 患者取仰卧位，全身麻醉，双下肢置于自制辅助牵引支架。取髋关节前方入路，切口长8～10cm，切开皮肤，钝性分离皮下组织及深筋膜，从阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙进入，避免对关节周围“筋”的损伤，保护好股外侧皮神经，分离结扎旋股外侧动脉升支，暴露髋关节囊，三角形切开髋关节囊，在自制辅助牵引支架上将患肢内旋10～20°，松解股骨颈外下方关节囊，外旋30°，松解股骨颈内下方关节囊。患肢水平位牵引4cm后，内旋10°，暴露股骨颈，行股骨颈2次截骨，取出股骨颈。继续保持患肢牵引4cm，外旋40°，后伸30°，用取头器取出股骨头，露髋臼并切除髋臼内圆韧带、边缘的骨赘和盂唇。行髋臼逐层打磨处理后，选取大小合适的髋臼假体，使非骨水泥型髋臼杯位于外展45°、前倾25°位，将髋臼假体装入并压紧，在C形臂X线机透视下确认髋臼杯位置满意。取消下肢牵引，保持患肢外旋90°位，行股骨距后外侧关节囊松解。患肢外旋110°、内收30°，后伸60°位，行股骨假体准备，用带有偏心距的髓腔锉逐级髓腔成形，植入标准头颈试模，测试、透视确定试模位置、松紧度、活动度及稳定性良好后，取出试模，安装股骨假体柄、头、颈，在患肢由内收外旋后伸位转换至中立位的过程中行髋关节复位。以20mg·mL-1氨甲环酸溶液浸泡关节腔5min，关节腔内放置引流管，反复冲洗切口，逐层缝合，外敷料包扎。

1.3.1.2 传统后侧入路组 患者取健侧卧位，全身麻醉，常规消毒、铺巾。取髋关节后方入路，切口长10～15cm，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，沿臀大肌纤维方向分离至髂胫束，暴露髋关节后外侧面。将患侧髋关节内旋，沿股骨大转子后缘切断梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌，并向后反折保护坐骨神经。“T”字形切开关节囊，暴露股骨头与股骨颈，股骨颈截骨，取出股骨头，清理圆韧带残端、关节囊及髋臼缘，将髋臼打磨处理至合适大小后，置入大小合适的髋臼杯及内衬。于股骨近端将股骨扩髓至合适大小，植入标准头颈试模，在C形臂X线机透视下确认位置良好后，植入股骨假体柄、头、颈后，复位髋关节。再次经C形臂X线机透视确认假体位置和稳定性良好后，以20mg·mL-1氨甲环酸溶液浸泡关节腔5min，放置引流管，反复冲洗切口，逐层缝合，外敷料包扎。

1.3.2 术中、术后透视方法 C型臂X线机透视球管垂直于骨盆，辐射光束集中在耻骨联合上缘，术前调整球管方向至闭孔形状与术前站立位双髋正位片一致，骶骨中线穿过耻骨联合中心，方便术中透视和C型臂X线机位置参考。分别按照术中透视图像与术后6周站立位双髋正位片计算髋臼假体角度（前倾角和外展角），计算方法参照Lewinnek等[8]和Widmer等[9]的研究。

1.3.3 术前及术后处理方法 手术均由同一组医师完成，术前麻醉、术后管理、复查、康复功能训练、功能评分等均由固定人员完成。两组患者均完善术前相关检查，排除手术禁忌。术前0.5～2h常规使用抗生素，术后两组患者均常规使用抗生素预防感染、丹参类中药针剂活血化瘀及低分子肝素钙注射液预防深静脉血栓形成。手术所采用的髋臼假体由美国史塞克（Stryker）医疗器械公司提供，均为非骨水泥型髋臼，内衬均为聚乙烯臼杯。

1.4 观察指标 （1）一般资料：年龄、身高、体重、诊断类别、术前Harris评分；（2）手术指标：手术时间、切口长度、术中出血量及术后引流量、髋臼假体角度、术后首次下地时间、术后住院时间、术后3d、1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年Harris评分。术后住院时间以手术当日算起，术后首次下地时间以患者由手术室送至病房时间算起，为单纯部分负重下地，并非下地行走。Harris评分是目前一种常用的评价髋关节功能活动的方法[10]，满分100分，包括4个方面：疼痛44分、功能47分、畸形4分、活动度5分。总分90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，年龄、BMI、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后首次下地时间、术后住院时间、Harris评分为正态分布且满足方差齐性，以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。性别、诊断类别等计数资料采用标准或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较 除BMI外，两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者手术资料比较 所有患者术后均获得随访，时间 24～27个月，平均（25.5±3.2）个月。DAA 组患者切口长度、术中出血量、术后引流量、术后住院时间和术后首次下地时间均优于传统后侧入路组，差异具有统计学意义（P＜0.01），两组患者手术时间差异无统计学意义（P=0.081）。见表2。

表1 两组患者术前一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of preoperative data between the two groups（±s）

Crowe分型（例）男女性别组别 例数年龄（岁）BMI（kg/m2）股骨颈骨折 无菌性坏死 髋发育不良DAA组传统后侧入路组检验统计量P值46 62 21 25 25 37 6 9 17 23 0.307 0.580 65.9±10.7 64.3±10.1 0.778 0.438 26.7±1.9 25.9±2.1 2.069 0.041术前Harris评分（分）38.4±3.1 37.4±3.4 1.666 0.099 23 30 0.055 0.973

2.3 两组患者术中、术后髋臼假体外展角及前倾角比较 DAA组患者术中、术后髋臼外展角、前倾角对比差异无统计学意义（P=0.443，P=0.457）；传统后侧入路组术中、术后外展角、前倾角对比差异具有统计学意义（P=0.009，P=0.012）。见表3。

表2 两组患者手术资料比较（±s）Tab.2 Comparison of surgical data between the two groups(±s)

表2 两组患者手术资料比较（±s）Tab.2 Comparison of surgical data between the two groups(±s)

组别 手术时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 术后住院时间（d） 术后首次下地时间（h）DAA组传统后侧入路组检验统计量P值69.7±1.9 68.9±2.9 1.762 0.081 8.1±0.6 10.7±0.5-23.183 0.000 290.4±24.0 378.7±43.9-12.32 0.000 91.4±16.3 112.5±20.9-5.889 0.000 8.3±1.8 14.0±1.2-18.70 0.000 17.0±1.3 26.8±2.5-26.216 0.000

2.4 两组患者术后Harris评分比较 DAA组患者术后1周、1个月、3个月Harris评分均高于传统后侧入路组，差异均有统计学意义（P＜0.01），而两组患者术后6个月、1年、2年Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 两组患者术后并发症比较 所有患者手术切口均一期愈合。两组均未发生切口感染、假体周围骨折、假体松动下沉、股外侧皮神经损伤、坐骨神经损伤、关节脱位、下肢不等长和下肢深静脉血栓等并发症。

表3 两组患者术中、术后髋臼假体外展角及前倾角比较（±s，°）Tab.3 Comparison of abduction angle and anteversion angle of acetabular prosthesis intra-operative and postoperative between the two groups(±s,°)

表3 两组患者术中、术后髋臼假体外展角及前倾角比较（±s，°）Tab.3 Comparison of abduction angle and anteversion angle of acetabular prosthesis intra-operative and postoperative between the two groups(±s,°)

体位 DAA组传统后侧入路组外展角 前倾角 外展角 前倾角术中透视角度术后双髋正位检验统计量P值41.9±2.1 42.3±1.9-0.772 0.443 21.4±1.7 21,7±1.4-0.749 0.457 35.8±4.2 39.2±5.3-2.687 0.009 26.6±3.6 23.9±4.3 2.582 0.012

表4 两组患者术后Harris评分比较（±s，分）Tab.4 Comparison of postoperative Harris score between the two groups（±s,scores）

表4 两组患者术后Harris评分比较（±s，分）Tab.4 Comparison of postoperative Harris score between the two groups（±s,scores）

组别 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1年 术后2年DAA组传统后侧入路组检验统计量P值69.4±1.8 62.1±1.9 20.257 0.000 80.1±1.5 72.7±2.0 21.291 0.000 87.1±1.4 82.2±1.5 17.276 0.000 91.6±1.4 91.1±1.3 1.823 0.071 91.9±1.5 91.6±1.3 1.194 0.235 92.8±1.1 92.5±1.3 1.076 0.284

2.6 典型病例 患者，男，61岁，诊断为股骨头无菌性坏死（合并有陈旧性股骨颈骨折）。2015年10月于我院行左侧人工全髋关节置换术，手术切口长度7.3cm，术中出血量250mL，术后24h内引流量80mL，术后首次下地时间（部分负重）18h，术后住院时间7d，出院时可独自行走。患者术中术后X线摄片、术中体位以及术后切口见图1-4。

图1 术前双髋正位X线摄片Fig.1 Preoperative hip X-ray

图2 术后双髋正位X线摄片Fig.2 Postoperative hip X-ray

图3 术中患者体位Fig.3 Posture of patients during operation

图4 患者术后切口长度（7.3cm）Fig.4 Postoperative incision length(7.3cm)

3 讨论

中医骨伤的主要目的是研究和防治人体皮肉、筋骨、气血、脏腑、经络等由外伤和其他原因所致的伤害和疾病。“筋骨并重、内外兼治、动静结合、医患合作”是中医骨伤治疗疾病一贯遵循的四大基本原则。“筋”与“骨”在生理和病理上有着密切的联系，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肝肾同源，《难经》曰：“四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”[11]说明筋骨位置相近，伤筋必累及骨，伤骨必涉及筋[12]。《说文解字·竹部》曰：“筋者，肉之力也，从力，从肉，从竹。竹，物之多筋者。”[13]中医“筋”指紧密连接于骨与关节的一部分组织，与关节囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨和椎间盘等组织有关[4]。因此，临床诊治中，除一般对“骨”予以固定、修复外，也应重视“筋”在骨折愈合与临床康复中的重要作用。樊文中[14]通过对84例股骨粗隆间骨折术后患者基于“筋骨并重”理论科学锻炼和自主锻炼进行比较发现，“筋骨并重”理论指导下术后康复可促进髋关节功能与活动度的改善，利于髋关节功能康复。《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”明代薛己[15]《正体类要·序》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”说明气血与五脏六腑关系密切。清代唐宗海[16]《血证论·瘀血》曰：“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”DAA能够减少术中失血，有利于术后患者的康复。沈茂荣等[17]报道发现，围手术期调理气血能够减少全髋关节置换患者术中及术后出血，改善术后血液高凝状态，减少血栓的发生，促进术后康复。DAA全髋关节置换术中对肌肉的“零”损伤，可降低术中对“筋”的创伤，减少“血”的丢失，加快康复，这无疑与“筋骨并重”理论相应，与当代微创理念相契合。

相较于传统后侧入路全髋关节置换术，DAA操作在缝匠肌与阔筋膜张肌、股直肌与臀中肌间隙进行，减少了对关节周围软组织即“筋”的损伤，尤其是保留了髋关节后方关节囊和肌腱止点，避免损伤臀肌，有利于术后髋关节保持更好的稳定性，减少肌肉损伤和疼痛[18]，使患者能够更早进行功能锻炼，获得更短的恢复周期[1-3]。Cheng等[19]的前瞻性研究发现，DAA组患者术后住院时间、切口的长度、术后阿片类药物的使用量均低于后侧入路组，术后6周髋关节活动度具有优势。严卫锋等[20]对62例全髋关节置换术后患者随访2年，也得出相似结果。本次研究结果证实该入路的主要优势体现在术后早期的功能康复上，与既往文献结果一致[21]。此外，相较于侧卧位的手术体位，仰卧位更有利于术中精准评价髋臼假体的位置和角度[22-23]，可能因为仰卧位能减少因术中患者体位的改变而导致的术者对臼杯角度判断的影响，并且仰卧位也有利于C型臂X线机术中透视。Matta等[24]对494例初次行全髋关节置换术的患者的回顾性分析显示，DAA便于术中透视，有助于术中精准组件和可重复性定位，能够明显减少术后患者双下肢长度差异。本组研究结果显示DAA组患者术中、术后髋臼前倾角、外展角无明显差异，与文献结果相契合。

既往文献报道，DAA全髋关节置换术术中存在关节暴露和肌肉分离困难的问题，而且股外侧皮神经容易损伤[25]，术者需要较长时间的学习才能掌握手术操作[26]，其主要难点在于术中受到小切口和患者体位的限制，增加了股骨侧关节囊松解和假体置入的难度。合理的患者选择与辅助工具的应用能在一定程度上降低手术的并发症。本研究选择了BMI≤30kg/m2、股骨颈骨折诊断明确、CroweⅠ型、CroweⅡ型髋关节发育不良、股骨头坏死的患者，一定程度上有利于降低术中暴露难度。关于辅助工具，我国中医学很早就提到了辅助器械在骨伤科疾病治疗中的重要性，清代吴谦[27]所著的《医宗金鉴·器具总论》有“跌扑损伤，虽用手法调之，恐未尽得其宜，以致有治如未治之苦……制器以正之，用辅手法之所不逮……”的记载，说明了工具的重要性。DAA全髋关节置换术中，专用手术床能够降低术中股骨远端下降的难度，利于股骨近端充分抬高，便于股骨假体的置入，降低股骨骨折风险。现较为广泛使用的是直接前测入路微创手术（direct anterior minimally invasive surgery，DAMIS）专用手术床[28]和DAA特殊牵引床[29]，但因造价高昂，适配度低，专用手术床在我国一直未能广泛应用。本研究中采用了自主设计的辅助牵引支架，与手术牵引床有异曲同工之妙，并具有便于移动和固定的特点，可与我国医院常规配备的手术床配合使用，能降低DAA的难度，便于术中操作，减少并发症。该辅助牵引支架已申请专利（专利号：201520491390.7）。见图5。全髋关节置换术任何手术入路的学习均需要一定的学习时间，建议初期选择该入路的临床医师选择关节病变相对简单，体型相对适中（BMI≤30kg/m2）的患者，并配备较齐全的专用工具。

图5 DAA辅助牵引支架全览Fig.5 Overview of auxiliary traction bracket

综上所述，微创DAA全髋关节置换术具有术中损伤小、出血少、住院时间短、恢复快、假体植入理想的优势，是中医“筋骨并重”的理论在当代快速康复关节置换中的灵活运用，是理想的微创全髋关节置换术手术入路之一，但其开展需要一些条件，首先术者需要较长时间的学习，其次建议使用专用工具。本次研究采用了自主设计的辅助牵引支架，具有一定的临床优势，辅助牵引支架的应用可能会对国内该入路的发展产生积极影响，但仍需多中心、大样本的临床对比研究。