连建伟教授眩晕验案三则赏析

徐浩娟

1.江山市中医院 浙江，江山 324100 2.浙江中医药大学

眩晕是目眩和头晕的总称，目眩以眼花、视物模糊为特征，头晕以感觉周围固物旋转、自身站立不稳为特征，二者常同时并见，故统称为眩晕。本病各年龄段均可发生，以中老年人居多，临床常反复发作，严重者妨碍工作与生活。临床上中医辨证施治，对控制眩晕症状的发生具有较好疗效。连建伟教授勤求古训，熟读经典，善用古方，精于化载，临证40余载，对眩晕症的治疗有丰富的经验。笔者有幸跟诊，爰选连教授治疗眩晕验案3例，以供赏析。

1 息风法

魏某，女，54岁，2018年4月27日初诊。眩晕时作3年，发作时伴恶心、耳鸣，平素头胀易怒。右关大，左关弦，舌苔腻尖红。辨证属肝风上扰，治拟息风法。处方：天麻 6g，钩藤 15g（后下），冬桑叶 12g，菊花12g，制半夏 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，生草 3g，炒枳壳10g，竹茹 10g，炒当归 10g，炒白芍 12g，川芎 6g，丹参20g，米仁30g。21剂，水煎服，日 1剂。2018年 5月 25日二诊：眩晕好转，头胀易怒已缓解，夜寐多梦，右关大，左关弦，舌苔腻尖红。上方加广郁金12g，21剂，水煎服，日1剂。

1个月后随访，患者诉药后眩晕逐渐缓解，头不胀，睡眠改善。

按：眩晕一症，《内经》责之于“虚”、责之于“风”。《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒。”《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”朱丹溪责之于“火痰”“湿痰”。《丹溪心法·头眩》说：“无痰则不作眩。痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。湿痰者，多宜二陈汤。”[1]力倡痰火致眩学说。本案眩晕，实与风、火、痰、虚、瘀相关。患者平素饮食不节，嗜食肥甘，脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，阻遏清阳，清窍失养，而致眩晕、恶心；平素情志抑郁，肝失疏泄，郁而化火，火极生风，肝风挟痰上扰清窍，则病发眩晕、耳鸣；平素头胀易怒，亦为肝火、肝风上扰之征；血虚则脑失所养，致头晕目眩；瘀血阻络，脑失所养，致眩晕发作。舌尖红，左关脉弦，乃为肝血亏虚，肝经有风有火。右关主脾胃，右关脉大，为脾胃阳气过盛。苔腻主痰湿在里。治当平肝息风、清火化痰、养血活血，以连教授的经验方“息风汤”化载。“息风汤”由清代汪如麟《证因方论集要》二陈四物去熟地加天麻汤化载而成。其中天麻、钩藤、桑叶、菊花以清肝火息肝风。《临症指南医案·眩晕》华岫云按：“至于天麻、钩藤、菊花之属，皆属息风之品，可随证加入。”[2]其中天麻既息肝风又平肝阳，为治眩晕之要药，不论虚证实证，随不同配伍皆可应用，且疗效显著。《本草汇言》：“（天麻）主头风、头痛，头晕虚旋，癫痫强痓，四肢挛急，语言不顺，一切中风、风痰。”[3]钩藤既能清肝火，又能平肝阳。《本草纲目》曰：“（钩藤主治）大人头旋目眩，平肝风，除心热。”[4]冬桑叶性寒质润，能清肝火，平肝息风。菊花入肝经，能平肝潜阳息风。上方4药之中，除天麻性平之外，其余三味性均偏寒偏凉，能既清肝火，又平肝风，兼顾风、火两种眩晕的病机。方中半夏、陈皮、茯苓、甘草健脾化痰。患者右关脉大，右关主脾胃，脉大为阳气旺盛，故加竹茹、枳壳以清胃热、降胃气。肝体阴而用阳，以血为本，以气为用，肝风内动离不开肝血的不足。此外，瘀血阻络，可致脑失所养而发眩晕。故用当归、川芎、赤芍、丹参，以养血活血。上述4药实为四物汤去生地加丹参。去生地的原因，是因为病人苔腻，有痰热内阻之象，恐生地滋腻恋邪。又因病人苔腻，痰湿偏重，故加大陈皮用量至10g，减少生甘草用量至3g。米仁健脾化湿。诸药合用，达到平肝息风、清火化痰、养血活血之妙用。二诊因夜寐多梦、苔腻，故加郁金以疏肝解郁。

2 补益气血法

袁某，女，48岁，2018年5月18日初诊。眩晕，右耳鸣，大便难解，月事已半年未行。脉缓，舌质红苔薄白有瘀斑。辨证属气血亏虚，治拟补益气血法。处方：太子参 25g，炒白术 12g，茯苓 15g，炙草 5g，陈皮 6g，炒当归 10g，赤芍 12g，炒白芍 12g，川芎 6g，生地 15g，丹参 15g，大枣 15g，桂枝 5g，生黄芪 25g。14剂，水煎服，日1剂。2018年6月1日二诊：眩晕缓解，右耳鸣好转，大便已能解，但量少，月事仍未行，右关大左关弦。上方炒当归改15g，加制香附6g。14剂，水煎服，日1剂。半月后随访，病人眩晕症状已消失。

按：《景岳全书·眩晕》指出：“眩晕一症，虚者居其八九。”[5]强调“无虚不作眩”，在治疗上认为“以治虚为主”。《证治汇补·上窍门·眩晕》曰：“血为气配，气之所丽，以血为荣。凡吐衄、崩漏、产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也。”[6]指出气血亏虚皆可发为眩晕。本案病人劳倦过度，耗伤气血，气血不足，清窍失养则发为眩晕、耳鸣；气虚则大肠传送无力，大便排出艰难；血虚则津枯，不能下润大肠，而致大便干燥；气虚血亏，冲任失养，血海空虚，无血可下，则月事不行；脉缓为气血亏虚之象；舌尖红边有瘀斑为血虚夹瘀之征。治以十全大补汤，补益气血。十全大补汤原载于《太平惠民和剂局方》，主治气血不足，有温补气血之功效。该方是由四君子汤合四物汤加黄芪、桂枝所组成，其中党参、黄芪大补元气；白术、茯苓健脾益气，使气血生化之源得健；当归、川芎，养血活血；白芍养血柔肝；生地滋阴以养血；桂枝温运经脉，与四物汤合用，能养血活血通经。诸药合用，共奏补益气血之功。二诊眩晕虽缓解，但月事仍未行，故加大当归剂量，以养血活血。因左关弦，有肝气郁滞征象，加制香附以疏肝理气通经。

3 补中益气法

徐某，女，73岁，2018年6月16日初诊。左输尿管肿瘤手术切除后半年，眩晕，自汗出，大便干。右关虚大，左关弦，舌苔薄白。辨证属中气下陷，治拟补中益气。处方：太子参25g，生黄芪25g，炒白术10g，炙甘草 5g，陈皮 6g，当归 12g，升麻 6g，柴胡 5g，炒枳壳10g，炒白芍 12g，茯苓 12g，米仁 30g，猪苓 20g。21 剂，水煎服，日1剂。2018年7月6日二诊：眩晕缓解，汗出乏力，右关虚大，左关弦，舌苔薄腻质红。守上方，太子参改30g，生黄芪改30g，炒白芍改15g，加麦冬10g、五味子6g。21剂，水煎服，日1剂。2018年8月3日三诊：眩晕好转，汗仍多，右关虚大，左关弦，舌苔薄质红，上方加丹参15g、玫瑰花5g，去炒枳壳。14剂，水煎，日1剂。半月后复诊，眩晕基本消失。

按：《灵枢·口问》篇载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”本案患者年迈体衰，加之大病久病，又有手术打击，损伤中气，中气不足，清阳不升，则时发眩晕；气虚皮毛不固，则自汗出；气虚无力推动大便下行，则便干难解；舌质红苔薄白为中气不足之象；右关脉虚大，主中气亏虚；左关脉弦，属肝血不足、肝气郁滞之象。用补中益气汤加白芍、茯苓（即补中益气汤合逍遥散），既能健脾益气，又能养血柔肝，另加米仁、茯苓以抗癌消积。二诊，病人眩晕虽缓解，但仍汗出乏力，右关脉虚大，为中气亏虚未复。时值盛夏，《内经》曰“春夏养阳”，故加大太子参、生黄芪剂量，以加强补气之力。汗出多，阴液外泄，病人舌质转红，有阴亏之象，故合生脉饮益气养阴。三诊，加玫瑰花、丹参以理气活血。补中益气汤出自《脾胃论·卷中》，原方主治“饮食劳倦所伤，始为热中诸症”。[7]方中黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，党参、炙甘草、白术健脾益气，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。《古今名医方论》：“凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而闭腠理，不令自汗；元气不足，懒言气喘，人参以补之；炙甘草之甘以泻心火而除烦，补脾胃而生气。此三味，除烦热之圣药也。佐白术以健脾。”[8]血为气之母，气虚日久，营血亏虚，故用当归养血和营，助黄芪、党参以补气养血；陈皮理气和胃；少量升麻、柴胡，气之轻而味之薄者，引胃火以上腾，复其本位，助黄芪以升提下陷之中气；炒枳壳理气通便。诸药合用，补中益气，升阳举陷，脑得所养，则眩晕自止。

4 结语

眩晕病位在脑，其基本病机为病邪上扰清窍或脑失所养。《内经》认为，眩晕病因不外乎是外邪、气虚、髓亏3个方面，且与肝有关。朱丹溪提出无痰不作眩，张景岳认为无虚不作眩。陈修园在前人论述的风、痰、虚之外，加上火，把眩晕病因病机概括为“风”“火”“痰”“虚”4字。叶天士认为眩晕是“肝胆风阳上冒”。连教授认为，眩晕一证，有夹痰、夹火、中虚、下虚之别，治疗也有治肝治肾之分，火盛者清泄上焦窍络之热，痰多者多理阳明，下虚者必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳。[9]

临床上眩晕多分虚实论治。实证眩晕主要病机以肝风内动为主，但常夹火、夹痰、兼虚、兼瘀，治疗应平肝息风、清火化痰、养血活血。虚证眩晕以气血亏虚为多。气血亏虚，脑失所养，拟益气养血，可用八珍汤治疗；如病人阳气不足症状明显，可用十全大补汤温补气血；如病人气血亏虚眩晕，同时有心神不宁之证，可用人参养荣汤以益气补血，养心安神；又因中气下陷、清阳不升而发眩晕者，当补中益气，用补中益气汤化裁。

连教授在长期临床实践中，对眩晕的治疗积累了丰富的临床经验。如对肝风夹火、夹痰、兼虚、兼瘀而致的眩晕治疗，以其经验方息风汤为主化裁。临证遇此类病证，连教授常从“右关脉”着手。若患者右关脉缓，提示木旺克土，脾胃虚弱，痰浊内生，用二陈汤健脾化痰；若右关脉大，则多为脾胃阳气过盛，可在二陈汤的基础上加炒枳壳、竹茹，以清热祛痰行气；对右关脉大，又伴口苦心悸、夜寐不安者，属痰火上扰、心胆受惊，连教授多在温胆汤基础上加黄连，而成黄连温胆汤；对肝气郁滞明显者，连教授多在温胆汤基础上加香附、郁金，用之疗效甚好。

若患者面色无华，脉细，则加入熟地、白芍，以增强养血柔肝之力；若患者有腰酸痛，视物疲劳之征，则加枸杞子以补益肝肾；若眩晕甚，则加入怀牛膝以引气血下行；若夹血瘀之象，则用川牛膝活血祛瘀；若耳鸣明显，则加灵磁石、石决明、牡蛎，以增强平肝息风之力。

对于气血亏虚所致眩晕，如遇眩晕伴心悸、失眠、健忘，纳呆，属心脾两虚者，则选归脾汤以补血养心安神；气血亏虚，以血虚为甚者，可用当归补血汤加味，重用黄芪补气以养血；若有畏寒肢冷、唇甲淡白者，则在十全大补方基础上加干姜、熟附片等以温运中阳。对于中气下陷所致眩晕，连教授常用补中益气汤化裁。其辨证要点，则有眩晕、自汗、乏力、右关脉大而重按无力。如左关脉不弦，常去柴胡加葛根以升发清阳；腹胀大便难解，加枳壳以宽中行气；气阴不足者，加麦冬、五味子益气养阴；伴胃脘胀满、左关弦明显者，乃肝血不足迹象，加茯苓、白芍以养血柔肝；伴有肝郁者，常加香附、郁金；伴头痛者，常加川芎、蔓荆子以活血疏风止痛。

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2019年5月20日