胃肠道间质瘤的CT和MRI特征及其与病理危险度的关系

马卫霞，于春梅#，孙明霞

1北京中医医院顺义医院放射科，北京 101300

2北京市顺义区医院放射科，北京 101300

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃肠道间叶组织的交界性肿瘤，肿瘤细胞呈梭形或上皮样改变，属于组织起源和分化方向不明的非上皮源性肿瘤[1-2]。GIST无特异性临床表现，多以腹部疼痛、肿块或肠梗阻等症状就诊，与其他胃肠道病变的临床特征具有明显的重叠，因此早期诊断较为困难。GIST属于交界性肿瘤，部分肿瘤具有恶性行为，可浸润周围组织或发生远处转移，对肿瘤性质的判定一直是临床工作的难点[3-4]。GIST无特异性的肿瘤标志物，因此影像学检查对其检出及评价十分重要。本研究分析GIST患者的多层螺旋计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）检查结果，观察其形态学特征，并对不同病理危险度GIST患者的影像学特征进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年5月至2018年3月北京中医医院顺义医院诊治的GIST患者的临床资料。纳入标准：①经组织病理学检查确诊为GIST；②接受腹部CT及MRI检查；③单发肿瘤。排除标准：①消化道畸形者；②合并腹部其他肿瘤者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入52例GIST患者。其中，男31例，女21例；年龄44～80岁，平均年龄（65.8±10.5）岁；主要临床表现：上腹部胀痛37例，腹胀22例，贫血15例，黑便10例，腹部包块8例，不完全肠梗阻7例；病灶起源部位：胃28例，十二指肠和小肠20例，肠外4例。根据美国国立卫生研究院原发GIST危险度分级方案[5]，将GIST患者分为高危组（n=16）、中危组（n=16）、低危组（n=15）和极低危组（n=5）。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查方法患者检查前禁饮食6 h，于检查前饮用温开水1000 ml充盈胃及小肠。采用西门子64排螺旋CT扫描仪进行检查，头先进，定位中心为剑突，扫描范围包括整个上下腹。CT平扫参数：球管电压120 kV，球管电流200 mA，扫描层厚5 mm，间距5 mm，重建层厚0.625 mm。CT平扫结束后进行动态增强扫描，增强造影剂选择300 mg/ml碘普罗胺注射液，注射剂量为1.0～1.5 ml/kg，速率为3.0 ml/s。扫描时相包括动脉期（25 s）、静脉期（47 s）、延迟期（90 s、180 s）。将扫描数据传输至后处理工作站，采用动态增强分析软件观察病灶特征，包括部位、数量、形态、边缘、密度、与邻近组织的关系及强化特征等。

1.2.2 MRI检查方法患者检查前禁饮食6 h。采用西门子1.5 T HD磁共振扫描仪行常规MRI和弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）检查，患者取仰卧位，头先进，检查线圈为8通道相控阵线圈，采用稳态进动平衡序列（fast imaging employing steady-state acquisition，FIESTA）快速成像，扫描序列包括常规冠状位、轴位T1WI序列，T1WI脂肪抑制（fat suppression，FS）序列，T2WI快速自旋回波（fast spin echo，FSE）序列，FIESTA+脂肪抑制轴位和冠状位。扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘，病变部位加DWI平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列扫描，扩散敏感系数（b值）取0 s/mm2和600 s/mm2。取层面选择、频率编码、相位编码3个方向。MRI增强扫描选择三维容积内插快速梯度回波序列，造影剂为钆喷酸葡胺注射液，注射剂量为0.4 ml/kg，速率为3.0 ml/s，行轴位、冠状位或矢状位扫描。将获取的数据上传至Advanced Workstation 4.3，经GE Function 2软件处理后获得表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图。利用感兴趣区（region of interest，ROI）技术对不同病变区域的ADC值进行测量。ROI径线采用工作站设定值，避开肿块的坏死、出血部分及血管等。分别在肿块中央和外周的上中下层面测量3次，取平均值进行计算、比较和统计学分析。

1.3 观察指标

观察GIST的形态学特征，比较4组GIST患者的CT和MRI特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数和（%）表示，组间比较采用χ2检验，有序分类变量的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别GIST患者CT特征的比较

高危组、中危组、低危组、极低危组GIST患者的肿瘤直径、形状、密度分布情况、瘤内继发改变、CT强化程度及强化方式比较，差异均有统计学意义（Z=30.311、32.174、32.600、31.439、15.879、21.750，P＜0.01）。高危组、中危组、低危组、极低危组GIST患者的病变部位、肿瘤生长方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。极低危组和低危组GIST患者的肿瘤直径较小[＜5 cm占90.00%（18/20），平均（3.41±1.05）cm]，形状规则（100%，20/20），密度较均匀（95.00%，19/20），内部无囊性变、溃疡或出血；高危组GIST患者的肿瘤直径较大[＞10 cm 占 62.50%（10/16），平均（11.14±3.57）cm]，形状较不规则（87.50%，14/16），密度不均匀（100%，16/16），多数可见囊性变（75.00%，12/16），少数可见溃疡（12.50%，2/16）和出血（6.25%，1/16）。（表1）

2.2 不同组别GIST患者MRI特征的比较

高危组、中危组、低危组、极低危组GIST患者的T1WI、T2WI、DWI信号比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。极低危组和低危组GIST患者的平均ADC值为（1.81±0.21）×10-3，中危组GIST患者的平均ADC值为（1.69±0.18）×10-3，高危组GIST患者的平均ADC值为（1.21±0.21）×10-3，差异有统计学意义（F=33.012，P＜0.01）。

表1 不同组别GIST患者的CT特征

表2 不同组别GIST患者的MRI特征

3 讨论

GIST多发于中老年人，主要是由一定数量的上皮样细胞以及梭形细胞构成，具有交界性肿瘤的生物学特征[6-7]。GIST患者的临床症状无特异性，患者多以吞咽困难、腹部包块、腹痛、消瘦以及血便就诊，因此其诊断多依赖于影像学和实验室检查[8]。据统计，GIST主要发生于胃部，其次为小肠、食管、直肠等，肠系膜等部位也偶有发生[9]。本研究入选的52例患者中，28例患者检出病变在胃部，20例患者病变在十二指肠和小肠，肠外病变仅检出4例。

研究证实GIST具有恶性潜能，其恶性程度会随着时间推移及肿瘤体积增大而增加[10-11]。美国国立研究院根据肿瘤的病理特征将GIST分为高危、中危、低危和极低危4个危险等级。此种分级方式有助于临床医师制订手术治疗方案以及对术后患者的生存质量进行评估[12]。因此，术前应用CT和MRI对GIST的危险度进行评估尤为重要。CT是临床诊断GIST最为常用的方法，能够清晰地显示肿瘤大小、生长方式、肿瘤内部情况等[13-14]。本研究中52例GIST患者的CT特征：多为黏膜下软组织肿块，形状为圆形、椭圆形分叶状和不规则形，向外生长、腔内生长或壁间生长，密度均匀或不均匀，可有钙化、囊性变、溃疡和出血。高危组、中危组、低危组、极低危组GIST患者的肿瘤直径、形状、密度分布情况、瘤内继发改变、CT强化程度及强化方式比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。高危组GIST患者的肿瘤直径较大，形状为分叶状或不规则形，密度不均匀，多数可见囊性变。研究认为，恶性程度较高的GIST会出现坏死囊变，主要是由于肿瘤生长过快、体积过大、内部血液供应不足导致[15]；而钙化则与危险级别无关，因此钙化对GIST的诊断结果不会产生影响[16]。MRI能够清晰地显示GIST内部组织特征及病变内出血和囊变区域，对GIST与其他肿瘤的鉴别诊断具有重要意义。此外，MRI还能够显示肿瘤与周围组织的关系，对肿瘤转移的诊断也具有优势。本研究结果显示，GIST患者的T1WI为低信号或等信号，T2WI为高信号、稍高信号或等信号。高危组、中危组、低危组、极低危组GIST患者的T1WI、T2WI、DWI信号比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。高危组、中危组、低危组和极低危组GIST患者的平均ADC值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；ADC值越小，GIST越高危。其原因可能是ADC值反映了组织的弥散受限程度，且与肿瘤内细胞密度有关，肿瘤细胞体积越小、排列越紧密、组织间隙越小，ADC值越低，因此恶性程度越高的肿瘤，ADC值越低，表现为明显的弥散受限。

综上所述，GIST的CT和MRI表现具有一定的特征，通过对肿瘤直径、形状、密度、内部囊变情况、ADC值进行分析，可以对肿瘤的危险度做出一定的评估。因此，CT和MRI特征可以指导临床医师制订相关的治疗策略。