乳腺叶状肿瘤的高频超声诊断与误诊分析

劳艳明，周 敏，张广俊，吴国标

(南方医科大学顺德医院超声科，广东 佛山 528300)

乳腺叶状肿瘤为纤维上皮性肿瘤，由乳腺间质和上皮成分构成，发生率占乳腺肿瘤的0.3%～1.0%，临床上较为少见[1]。鉴于乳腺叶状肿瘤潜在的恶性可能，需要尽早予以根除和治疗，否则良性复发、恶性远处转移，可对患者的健康造成严重危害。据相关报道[2]，乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤的术后复发率分别为27.7%、70.8%、90.9%。因此，术前明确诊断乳腺叶状肿瘤至关重要。高频超声是乳腺叶状肿瘤诊断的重要方法，通过观察肿瘤声像图特征及血流情况，可为临床手术方式的选择提供重要参考。但乳腺叶状肿瘤的声像图特征与纤维腺瘤十分相似，术前诊断容易出现误诊情况，对超声诊断准确性的影响较大。所以，必须提高对乳腺叶状肿瘤的认识，加强与其他乳腺病变的鉴别诊断，以此才能提高临床诊断乳腺叶状肿瘤的准确性。本研究对45例经手术及病理确诊为乳腺叶状肿瘤女性患者的高频超声表现进行回顾性分析，探讨乳腺叶状肿瘤高频超声声像图特征。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2010—2017年南方医科大学顺德医院收治的45例乳腺叶状肿瘤女性患者，均经手术及病理确诊，年龄24～65岁，平均(42.9±8.2)岁；肿瘤直径1.5～20 cm。45例首诊扪及乳腺肿块，4例患者有纤维腺瘤手术史。其中，良性叶状肿瘤29例，交界性叶状肿瘤11例，恶性叶状肿瘤5例。

1.2 高频超声检测方法

采用GE LOGIQ E9、Philips IU22及HITACHI EUB 415型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。受检者取仰卧位，暴露乳房及腋窝部位，对乳腺及双侧腋下进行常规扫查；多切面观察乳腺病变区，记录肿块的形态、大小、边界、包膜、钙化及内部回声情况，同时扫查患侧腋窝淋巴结，确定腋下有无异常肿大淋巴结；其次利用彩色多普勒血流显像观察肿块的内部血供，了解血流信号的形态及分布，并进行分级；最后获取动静脉血流频谱，测量收缩期峰值流速及阻力指数，声束与血流入射夹角≤60°。

1.3 血流信号分级

根据Adler提出的半定量法进行肿块内部血流信号分级[3]。0级(无血流)：肿块内无血流信号；Ⅰ级(少量血流)：可见短棒状或点状血流共1～2处；Ⅱ级(中等血流)：可见点状血流3～4处，或有一条管壁清晰的血管；Ⅲ级(丰富血流)：可见点状血流达4处以上，或有管壁清晰的血管达2条以上。

1.4 统计学方法

2 结果

45例乳腺叶状肿瘤患者，高频超声确诊29例，诊断准确率为64.4%；误诊4例，误诊为黏液癌1例、纤维腺瘤3例；未定性12例。声像图表现：完整包膜回声38例(84.4%)，分叶状33例(73.3%)，内部不均匀回声33例(73.3%)，液性暗区17例(37.8%)，有腋窝淋巴结3例(6.7%)，粗钙化1例(2.2%)。

乳腺叶状肿瘤血流信号分级：0级4例，均为良性；Ⅰ级10例，其中良性8例(80.0%)、交界性1例(10.0%)、恶性1例(10.0%)；Ⅱ级22例，其中良性15例(68.2%)、交界性5例(22.7%)、恶性2例(9.1%)；Ⅲ级9例，其中良性2例(22.2%)、交界性5例(55.5%)、恶性2例(22.2%)。乳腺叶状肿瘤血流信号分级良性与交界性、恶性比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同病理类型乳腺叶状肿瘤高频超声表现见封四图1。

A：良性乳腺叶状肿瘤，周边可见包膜回声，后方回声无改变；B：交界性乳腺叶状肿瘤，包膜完整，内部实质回声均匀，后壁回声稍增强，周边少许血流信号；C：恶性乳腺叶状肿瘤，肿块体积大，无包膜回声。

图1 乳腺叶状肿瘤高频超声表现

血流频谱情况：均可测得收缩期峰值流速及阻力指数，交界性、恶性乳腺叶状肿瘤的收缩期峰值流速和阻力指数明显升高，与良性乳腺叶状肿瘤比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

病理类型n阻力指数收缩期峰值流速v/(cm·s-1)良性 290.58±0.1711.92±3.64交界性110.69±0.08#17.89±4.37#恶性 50.72±0.06#19.42±6.58#

#P<0.05与良性乳腺叶状肿瘤比较。

3 讨论

乳腺叶状肿瘤是女性罕见的一种乳腺肿瘤疾病，一般认为病变的发生与代谢紊乱、雌激素分泌相关。WHO乳腺肿瘤组织分类将乳腺叶状肿瘤定义为类似于纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤，主要由纤维组织和乳腺上皮构成，病理分型包括良性、交界性、恶性3种类型[4]。其中，恶性叶状肿瘤治疗不彻底，会有快速生长及转移扩散的可能；同时，乳腺叶状肿瘤容易与纤维腺瘤相混淆，而两者的手术方式完全不同，治疗不当可导致严重后果。因此，早期明确诊断乳腺叶状肿瘤至关重要。超声技术是临床诊断乳腺叶状肿瘤的影像学手段，观察乳腺叶状肿瘤的声像图特征，可为疾病的治疗提供相关参考。声像图显示，叶状肿瘤的边界清楚，可见包膜样回声，部分交界性、恶性叶状肿瘤呈浸润性生长，边界模糊，表现为毛刺状。良性叶状肿瘤周围有假包膜形成，可见分叶状，钙化较少，血流信号分级0—Ⅰ级；交界性、恶性叶状肿瘤边界或清楚或模糊，周围有包膜形成，部分呈浸润性生长，血流信号分级Ⅱ—Ⅲ级。钙化征象用于叶状肿瘤的诊断缺乏特异性，囊状液化诊断乳腺叶状肿瘤有一定价值，但敏感性较低[5]。本研究中，乳腺叶状肿瘤患者的声像图主要表现为完整包膜回声、分叶状、内部不均匀回声，部分可见液性暗区及钙化征象；血流信号分级良性以0级、Ⅰ级为主，交界性、恶性以Ⅱ、Ⅲ级为主，二者存在显著性差异(P<0.05)，主要是恶性肿瘤释放血管生成因子刺激血管生长，可导致新生血管数目多、分布紊乱，由此产生肿瘤内部血流增加的病理学基础。乳腺良性叶状肿瘤与交界性、恶性叶状肿瘤的血流频谱情况存在显著性差异(P<0.05)。说明高频超声诊断乳腺叶状肿瘤，根据肿块血供丰富、高阻频谱的典型特征，可为交界性及恶性叶状肿瘤的诊断提供参考价值。

近年来，随着对乳腺叶状肿瘤的深入研究，人们发现分叶状外形对其他乳腺肿瘤与乳腺叶状肿瘤的鉴别诊断无明显意义[6]。同时，在影像学表现上，乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的特征十分相似，两者容易产生混淆。所以，术前超声诊断乳腺叶状肿瘤有一定的误诊率。本研究中，高频超声诊断乳腺叶状肿瘤，未定性12例，误诊4例，确诊29例，诊断准确率仅为64.4%。造成超声诊断准确率低的一个重要原因是对本病的认识不足，故需要加强与其他乳腺肿瘤的鉴别诊断，以此降低误诊率。临床中，应重点注意乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤、髓样癌及黏液癌等疾病的鉴别诊断。1)纤维腺瘤：纤维腺瘤瘤体体积较小(<5 cm)，生长速度缓慢，主要呈椭圆形或圆形[7]，结合超声图像中肿瘤内的囊变、后方增强回声、CDFI血运增加等特点可以进一步提高乳腺叶状肿瘤鉴别诊断的准确性。2)髓样癌、黏液癌：髓样癌、黏液癌边界清楚，容易出现“泥沙”样钙化，局部皮肤增厚及收缩，可见腋下淋巴结转移等恶性征象[8]。另外，乳腺叶状肿瘤的影像学表现缺乏特异性，单一影像学检查的符合率较低，还应联合多种手段、结合病史进行检查，从而提升术前诊断的准确性。

综上所述，高频超声诊断乳腺叶状肿瘤的表现具有一定特征，但临床诊断的准确性较低，应进一步提高对本病的认识，掌握其发展、演变过程及病理特点，并加强与其他乳腺肿瘤的鉴别诊断，以此减少误诊的发生。