脊髓灰质炎后综合征研究进展

2019-06-24卢晓庆胡波琳王思翔丁卫江

实用临床医学 2019年2期

卢晓庆，胡波琳，王超，王思翔，丁卫江

(南昌大学第二附属医院神经内科，南昌 330006)

脊髓灰质炎后综合征(post-poliomyelitis syndrome,PPS)是指急性脊髓灰质炎患者在症状恢复的数十年后，原来受累或不受累的骨骼肌肉出现新的症状，称为PPS。PPS通常进展缓慢，表现为新出现的肌无力、肌肉疲劳、萎缩和疼痛。20世纪中叶，随着减毒活疫苗的推广应用，脊髓灰质炎发病率明显下降。2000年10月，世界卫生组织宣布中国已实现无脊髓灰质炎目标[1]，但是仍现存有大量脊髓灰质炎后遗症患者，这些患者均有可能发展为PPS。近年来，国外对PPS进行较多研究，但国内对此病尚缺乏充分认识，加上我国PPS患者有增加的可能性，应当引起重视。

1 概述

脊髓灰质炎存在已有数千年，可追溯至埃及第十八王朝(约前1543年至前1292年)，最早的医疗文书记载于19世纪初[2]。人感染脊髓灰质炎病毒(poliovirus,PV)后，可分为3个疾病阶段：急性麻痹性脊髓灰质炎、脊髓灰质炎后遗症、PPS。许多医疗工作者认为，脊髓灰质炎后遗症患者一生中不会再有变化，然而，早在1875年，法国神经病学家就认识到了脊髓灰质炎患者多年后出现新发的肌无力、肌萎缩和疲劳[3]。自19世纪70年代以来，全球大量的PPS病例被报道，PPS越来越多的被临床所接受[4]。据报道，全球至少有1500万脊髓灰质炎幸存者，由于临床诊断标准的不同，在这些幸存者中PPS患病率在20%～75%[2]。中国尚无PPS患者的流行病学资料。PPS诊断主要基于患者临床症状和神经电生理特点，并排除其他疾病引起的新发症状。PPS病因尚不清楚，目前没有具体的治疗方法，康复治疗、辅助器具和矫形器有积极作用。

2 发病机制

PPS病因还不清楚，主要包括以下几类。

2.1 运动单位负荷过重

WIECHERS等[5]于1981年提出，急性脊髓灰质炎后，残存的前角细胞通过末端轴突芽生实现对邻近肌肉的再支配，运动单位数量增加，肌肉功能得到部分恢复，但随着年龄的增长，或肌肉负荷过重等原因，残存的运动单位负荷加重，轴突末端逐渐变性而出现失代偿，进而出现新的神经肌肉症状[6-7]。

2.2 PV持续感染

PELLETIER等[8]在PV持续感染的体外人细胞模型中发现，只有少部分细胞表达了病毒抗原，培养基中病毒的滴度也通常较低。这有利于病毒避免被宿主的免疫系统识别和清除。JULIEN等[9]发现在20例PPS患者脑脊液中，有11例患者检测到了PV的基因组片段。但是，到目前为止，还不能证明PV的持续存在是否与导致PPS有关[2-3]。

2.3 慢性炎症

在PPS患者脑脊液中，细胞因子(γ-干扰素和TNF)的浓度较高[10]。这些发现表明患者脊髓组织慢性炎症的存在，并对运动神经元有潜在的损害。PPS患者血液中的高TNF与肌肉疼痛也有关[11]。慢性炎症在PPS中的作用还不清楚，可能与病毒的持续存在、持续的免疫应答、原始感染的晚期异常免疫反应以及其他继发因素引起神经变性所致的免疫应答有关[6]。

2.4 免疫机制

免疫介导学说近年来受到关注，这一假说仍存在争议。MELIN等[12]研究发现PPS患者中免疫复合物水平是正常的。此外，目前并没有关于该病中枢神经系统或肌肉组织自身抗体的报道[2]。

2.5 其他

脊髓灰质炎起病年龄大、急性期症状严重、呼吸功能损害严重、急性期后症状恢复良好、下肢瘫痪、女性、急性脊髓灰质炎和新发症状之间的时间间隔较长是PPS的危险因素[3，13-14]。近期的体质量增加、肌肉疼痛、关节疼痛和进展与PPS显著相关[15]。

3 临床特点

急性脊髓灰质炎与PPS患者新发症状出现之间的间隔在8～71年，平均36年[3]。PPS患者常见临床症状包括肌疲劳、新发的肌无力和肌萎缩、疼痛[3，6]。值得注意的是，最新的一项研究[16]显示许多PPS患者中不宁腿综合征发病率很高，需要进一步的研究来阐明连接这两个条件可能的病理生理机制。

3.1 疲劳

疲劳是PPS患者的主要症状，可表现为肌肉疲劳、脑力疲劳或精神心理承受能力下降[6]。疲劳可发生在59%～89%的患者中[17]，并且更加强调身体疲劳而非心理疲劳[18]。患者通常表现为疲劳感的“晨轻暮重”、注意力不集中、易困等。

3.2 肌无力和肌萎缩

PPS患者肌无力和肌萎缩可表现为永久性或短暂性，更易累及急性脊髓灰质炎时受累的肌肉，但也可出现在急性期未受累的肌肉，其中，运动单位的损伤导致永久性的改变，而肌疲劳与短暂的肌无力和肌萎缩有关[3]。目前认为，脊髓灰质炎后前角细胞会广泛受累，但脊髓前角细胞减少超过50%时临床才可能出现症状，故急性期瘫痪和未瘫痪的肌肉均可在日后发生肌无力，以瘫痪肌肉风险更大[19]。延髓肌无力会导致呼吸功能下降、吞咽困难和发声障碍[3，20]。

3.3 疼痛

疼痛是PPS患者的常见症状。以肌肉疼痛和关节疼痛多见，急性脊髓灰质炎受累身体部位更好发。许多PPS患者存在大腿肌肉、颈部和肩部疼痛[21]。肌肉疼痛通常表现为轻体力活后的疼痛和酸痛，也可出现深部疼痛、烧灼痛、神经卡压痛和肌肉痉挛痛[3]。疼痛在女性、年轻或具有较长稳定期的PPS患者中更常见[22]。疼痛产生原因主要与肌肉、肌腱和关节的过度使用有关。

3.4 其他症状

包括不宁腿综合征、夜间睡眠呼吸障碍、冷不耐受、肌束震颤和肌肉痛性痉挛[3，6，20]。

4 诊断

PPS的诊断目前还没有一个完善的标准，现诊断多采用2000年美国畸形儿基金会的标准[23]：1)有瘫痪型脊髓灰质炎病史并遗留下运动神经元损害表现，并经神经系统查体(肌肉萎缩和肌力减弱)和电生理检查证实；2)损害的神经系统功能(完全或不完全恢复)稳定达15年或以上；3)有新出现的急性或慢性进行性肌无力或肌疲劳(运动耐量下降)，伴或不伴全身无力、肌肉萎缩或关节和肌肉疼痛，其他少见症状如呼吸和吞咽困难；4)上诉症状至少持续1年；5)排除神经科、内科、骨科等疾病引起的以上症状。PPS的诊断并不要求上诉所有症状和体征均要符合，其主要是一个排他性诊断。

肌电图在PPS患者诊断过程中扮演着重要的角色。临床影响和未受影响的肌肉均可见电生理异常，主要表现为神经源性损害，部分患者存在广泛神经源性损害[24]，肌电图常见静息状态的束颤电位和纤颤电位，运动单位动作电位面积和波幅增大，动作电位时程延长，还有异常F波明显增加，F波持续性降低[25]。运动神经传导速度可正常或波幅降低，感觉神经传导一般正常。PPS患者可出现神经卡压综合征而致神经传导速度的改变，应注意鉴别。虽然电生理诊断研究无法将PPS患者与无症状的脊髓灰质炎后患者区分开来，但这些研究对排除其他神经肌肉疾病如肌萎缩性侧索硬化、神经根病、多发性神经病、重症肌无力和肌病等很重要，对于确认以往脊髓灰质炎病史中脊髓前角的受累也很重要。

一项临床研究[26]提示定量肌肉超声可作为评估PPS患者病情的有效辅助检查。该研究提示，与健康对照组相比，PPS患者受累肌肉(以股四头肌为研究对象)有更高的回声强度和更薄的肌肉厚度，并且肌肉回声强度和肌肉厚度与PPS患者肌力有独立相关性，肌肉回声强度和肌肉厚度两个参数的结合测量可更准确地评估PPS患者疾病严重程度和监测疾病进展。

5 治疗

目前，PPS无特殊治疗。由于患者往往存在较多的医疗问题，需要康复、药物辅助技术、心理治疗等多学科综合治疗。

5.1 康复治疗

康复治疗是PPS患者最主要的治疗方法。适当的有氧运动(骑自行车、跑步机行走、游泳)和低强度的肌肉训练可提高PPS患者肌肉力量和耐力[6，27]。有研究[28]显示，PPS患者在热水中进行一般健身训练，每周2次，每次40 min，能够提高体能，缓解疼痛并使心理放松。严重麻痹患者应避免肌肉训练。相对于正常人，患者在完成日常活动时消耗的能量更多，应确保活动不要超过疲劳阈值。康复训练应个体化，避免肌肉过度使用和废用，注意心肺功能的耐受性，根据肢体功能障碍的严重程度和稳定性调整训练计划[29]。

5.2 药物治疗

基于免疫炎症机制，有人提出静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobu-lin，IVIG)治疗PPS，但是观点不一。有研究[30]显示，部分PPS患者对IVIG有积极作用，伴有下肢麻痹且年龄小于65岁的患者对IVIG治疗效果显著。然而，最近的一项荟萃分析[31]发现IVIG对PPS患者的疼痛、疲劳、肌力无明显改善，不推荐PPS患者常规应用IVIG，但是，该研究同时提出IVIG对伴有下肢无力和疼痛的年轻患者的有效性需要进一步的研究确认。拉莫三嗪对疼痛、疲劳和生活质量改善具有积极的效果[32-33]。对伴不宁腿综合征患者可用多巴胺激动剂[34]。非甾体抗炎药可缓解肌肉和关节疼痛。金刚烷胺、大剂量泼尼松对PPS患者疲劳症状无改善，吡斯的明、莫达非尼对PPS患者的肌肉功能、疲劳、疼痛均无明显疗效[33]。另外，PPS患者应当尽量避免使用可能导致肌疲劳或影响神经肌接头传导的药物，如β受体阻滞剂、苯二氮类药物、神经肌肉阻滞剂、某些抗生素(如四环素和氨基糖苷类)、苯妥英钠、锂剂、吩噻嗪和巴比妥类药物[3]。