甲状腺微小乳头状癌多模态超声检查技术的特征

马策，刘昕 （通信作者）

承德医学院 （河北承德 067000）

甲状腺是人体重要的内分泌器官，经高分辨力超声检查，甲状腺结节的患病率为20% ～76%［1］。在发现的结节中5．0%～6．5%是恶性结节［2］，而在恶性结节中有一类亚型为甲状腺微小乳头状癌 （papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），定义为肿瘤最大径≤1 cm［3］，此类疾病通常发病较为隐匿。本研究旨在探讨应用二维超声、超声造影 （contrastenhanced ultrasound，CEUS）及剪切波弹性成像 （shear wave elastography，SWE）建立多模态超声检查技术，分析PTMC的特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2018年10月在保定市第一中心医院行二维超声、CEUS和SWE检查的91例PTMC患者，经细针穿刺或手术获得病理结果，其中男21例，女70例；年龄25～73岁，平均 （46．9±12．1）岁。纳入标准：（1）有穿刺或手术病理结果；（2）结节直径≤1 cm。排除标准：（1）孕期、哺乳期及年龄＜18岁患者；（2）肝肾功异常不满足造影患者。

1.2 方法

1.2.1 超声检查

采用PHILIPSEPIQ 7彩色多普勒超声诊断仪，L12-5探头，频率5～12 MHz。患者去枕仰卧，探头于甲状腺区行多切面扫查。记录结节的内部回声、大小、边缘、纵横比、钙化情况及血流情况。根据不同血流特点分为4型：Ⅰ型，结节内部及周边无明显血流信号；Ⅱ型，结节周边探及血流信号而内部少或无；Ⅲ型，以内部血流为主而周边少或无；Ⅳ型，内部、周边均可见较丰富的血流信号。

1.2.2 SWE检查

使用Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，探头L15-4，频率4～15 MHz。启用SWE模式，在横切面上找到结节后嘱患者屏气，调节取样框，尽量避免钙化和液化区域，使其包含结节整体和部分甲状腺实质，图像稳定后冻结，在结节内和相同深度正常实质选取兴趣区，存储并测量，系统计算其杨氏模量值 （最大值、最小值及平均值），本研究均测量3次，取平均值。

1.2.3 CEUS检查

采用PHILIPSEPIQ 7彩色多普勒超声诊断仪，L12-5探头，频率5～12 MHz，机械指数0．08。造影剂采用声诺维SonoVue（意大利Bracco公司），推注前加入5 ml 0．9%氯化钠注射液充分震荡均匀备用。造影前嘱患者避免吞咽、咳嗽等动作，确定切面后经肘静脉快速团注2．4 ml造影剂，后立即注入5 ml 0．9%氯化钠注射液冲管，开始计时并启动存储。观察结节增强模式、增强程度、造影剂进入方式等。

1.3 造影图像分析

结节增强达峰值时对比实质分为高增强、等增强、低增强和无增强，根据内部造影情况分为均质增强和不均质增强，根据造影剂进入结节先后顺序分为向心性增强、离心性增强和同时增强。

2 结果

2.1 PTMC二维超声及CEUS表现

PTMC二维超声多表现为低回声，纵／横比≥1，边缘不规整，内可见微小钙化，Ⅱ型血流信号；CEUS特点多表现为不均质增强，低增强，向心性增强。见表1和图1。

2.2 PTMC的SWE特征

PTMC杨氏模量值为 （62．7±22．8）kPa，高于正常实质的 （21．4±5．1）kPa。见图2。

表1 PTMC多模态超声检查图像特点

图1 PTMC常规超声及CEUS图像特点

图2 PTMC的SWE图像特点

3 讨论

虽然PTMC处于病变早期，处于亚临床阶段，但是仍然有一定的侵袭性，约30%的PTMC患者早期即出现淋巴结转移［4］，因此，早期发现并诊断尤为重要。二维超声可以对结节性质进行一定的判断，但对于特征不明显的恶性结节的判断存在一定困难。CEUS和SWE作为二维超声的补充，从微血管灌注和硬度方面对结节进行多模态检查，从而提高PTMC的诊断准确度。

由于PTMC体积较小，临床特点不明显，二维超声作为使用频率较高的检查方法，可以根据二维超声声像图对结节的良恶性进行初次评判。PTMC细胞核较大，排列紧密，同时间质的纤维化代替了正常实质，声阻差改变，导致大多数（本研究为92．3%）二维声像图表现为低回声。恶性结节由于呈浸润性生长的生物特性，造成边缘呈不规则或分叶状，在本组病例中，有73例 （80．2%）表现为边缘不规整，呈小分叶状，同时有学者研究认为此征象也反映了甲状腺癌的惰性生长的特点［5］。

微钙化与病理中的砂砾体关系密切，在二维超声上表现为点状强回声，是公认的诊断甲状腺癌中特异度较高的一项指标，但病理切片中有60%的乳头状癌发现砂砾体［6］，提示并非所有乳头状癌会表现出结节内部可见点状强回声，本研究中55例 （60．4%）表现为有微小钙化。纵横比≥1是恶性结节在生长过程中对自身形态的调整，从而获取更多的营养，促进细胞生长。李裕生等［7］研究发现，对于PTMC的诊断有较高的特异度 （88．3%）。本研究中55例 （60．4%）表现为Ⅱ型血流，可能与恶性结节较小时内部未形成动静脉瘘且新生血管较少有关，此时并不能显示其内部血流情况。PTMC由于体积较小，能够反映的信息并不多，所以对于≤1 cm的实性结节存在一定恶性征象时，有必要联合应用CEUS和SWE进行多模态判断。

CEUS是根据结节内血管功能情况观察其灌注情况。本研究中PTMC整体表现为不均质低灌注状态，可能与新生血管形成较少、功能较差、走形紊乱有关，也可能与马步云等［8］认为的中央区血管分布相对周边区较少，坏死、纤维化和癌栓加重血管的缺血，动静脉瘘形成有关。对于PTMC造影剂进入方式本研究同时参考后期处理得出的时间强度曲线，多表现为慢于正常实质，与以往研究［9］表现相似，当结节较小时新生血管功能尚未达到正常血管能力，导致血管阻力增加，从而造影剂进入结节时间延长。另外，在病例组中有3例PTMC为点状强回声合并粗大钙化，后方伴声影，造影过程中只有结节小部分显示造影情况，因此对于有较大范围强回声斑合并宽大声影的可疑结节，不建议应用CEUS，建议穿刺明确性质。

弹性成像对甲状腺结节的定性诊断主要是对组织软硬度的评判。恶性风险随着结节硬度增加而增高［10］。李拓等［11］研究发现，以TI-RADS分级为基础，联合应用SWE能更加准确、全面地描述甲状腺结节的性状，可以提高PTMC的检出率。甲状腺正常实质主要由滤泡细胞和胶质组成，质地较软，而乳头状癌拥有乳头状结构，同时合并纤维化，部分还有砂砾体及钙化，导致乳头状癌的硬度增加［12］。本研究中PTMC杨氏模量值平均值明显高于甲状腺正常实质。另外，本研究发现11例PTMC杨氏模量值相对正常实质并没有明显增加，有6个为最大径≤5 mm，3个位置偏向背侧背膜，2个靠近颈动脉旁。可能与当结节较小时，以乳头状结构为主，纤维化、砂砾体和血管结构较少有关，也可能与当结节位置较深或位于颈动脉旁时，受周围组织运动影响，帧数较低不稳定有一定关系。

本研究存在的不足：（1）回顾性研究，存在一定的选择偏倚；（2）样本数量少，各个诊断指标的特点需要进一步扩大样本量进行分析；（3）CEUS图像观察存在一定的主观性，若采用时间强度曲线定量研究将会更加客观。

综上所述，PTMC多模态超声检查表现出一定的特征，根据这些特征可以提高对该病的早期诊断。