髌上入路和髌下入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折患者的临床效果

陈宇，林峰

福建省莆田市第一医院骨科 （福建莆田 351100）

胫骨干骨折患者疼痛剧烈，如未能得到及时的诊断和治疗，会影响预后，留下后遗症［1］。目前对胫骨干骨折患者的主要临床治疗方法为髓内钉固定，其治疗效果令人满意，但是临床上对髓内钉固定的不同手术入路方式对手术效果的影响说法不一。本研究旨在比较髌上入路和髌下入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月至2017年10月收治的胫骨干骨折患者56例，回顾性分析其临床资料。行髌上入路胫骨髓内钉治疗的30例患者作为试验组，男14例，女16例；年龄22～61岁，平均 （43．5±6．2）岁。行髌下入路胫骨髓内钉治疗的26例患者作为对照组，男12例，女14例；年龄21～63岁，平均 （44．1±5．7）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

试验组采用髌上入路进行手术，患者取平卧位，完成麻醉后，患侧膝关节呈约20°屈曲，于髌上做一约5 cm的直切口，纵行劈开股四头肌肌腱，置入套筒，于髌骨后侧经关节腔建立工作通道，于C型臂X线机下确认正位进针点为胫骨平台前缘中央后5 cm，沿着胫骨髓腔轴线方向打入导针，扩髓后选用长导针，行胫骨闭合复位后，向骨折远端插入导针，在C型臂下确认导针位置是否理想，继续扩髓直至直径理想，选择合适的髓内钉置入髓腔内，借助远端瞄准器打入远端锁钉，对骨折断端进行回敲加压，在近端瞄准器下打入近端锁钉，最后安装尾帽。于C型臂下确认骨折复位是否理想、髓内钉的长短和位置是否理想，采用0．9%氯化钠注射液对切口进行冲洗，然后逐层缝合。

对照组采用髌下入路进行手术，患者取平卧位，患肢保持小腿垂直于手术台，于髌腱中央做一长约5 cm的切口，游离并劈开髌韧带，于胫骨结节上斜坡处沿着胫骨髓腔轴线方向对进针点进行定位并行扩髓处理，其余手术操作同试验组。

两组术后行常规抗感染、抗血栓及止痛治疗，患侧抬高。

1.3 临床评价

（1）比较两组的围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、手术透视次数、术后并发症、膝前疼痛情况。（2）术后6个月对患者的膝关节功能采用纽约特种外科医院（HSS）评分量表进行评定，该量表满分为100分，评定标准：差，评分＜70分；可，评分70～79分；良，评分80～90分；优，评分＞90分。优良率=（优例数＋良例数）／总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较

两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义 （P＞0．05）；试验组术中透视次数少于对照组，膝前疼痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较

2.2 术后6个月两组膝关节功能比较

术后6个月，试验组膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。见表2。

表2 术后6个月两组膝关节功能比较

3 讨论

在胫骨干骨折患者治疗中，传统的髌下入路术式较为成熟，目前广泛应用于临床。但在实践中发现髌下入路存在一些问题，而髌上入路相较于髌下入路具有一定的优势。（1）在胫骨近端1／3骨折或者多段骨折的复位及置钉中，髌下入路需要患肢保持极度的弯曲幅度，髌腱的牵拉常导致复位困难和术中、术后的二次移位；而髌上入路在术中全程只需略屈曲膝关节，避免了术中的二次损伤，不仅简易了骨折复位步骤，缩短了手术时间，而且降低了骨折端的成角移位发生率［2-4］。（2）膝前痛是传统髌下入路的常见并发症，发生率达31．9%［5］，可能与髌韧带切开、髌韧带长时间牵拉、隐神经髌下支损伤及膝关节内结构损伤有关，可能是多种因素导致的［6-7］，因为髌上入路没有直接切开髌腱，避免了置钉时对髌腱及髌腱周围软组织的激惹，减少了术后膝前痛的发生。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义；试验组术中透视次数少于对照组，膝前疼痛发生率低于对照组；术后6个月，试验组膝关节功能优良率高于对照组，说明行髌上入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折患者，可以明显提高治疗效果。但是髌上入路也有一些潜在的问题，例如，髌上入路会损伤髌股关节面，同时增加了关节内感染的机会。但也有研究认为髌上入路不会损伤髌股关节面。尉伟卫［8］研究发现，髌上入路手术时会增加髌股关节面压力，但该压力低于造成膝关节软骨损伤的压力，证实髌上入路不会造成髌股关节面的损伤。

综上所述，胫骨干骨折患者行髌上入路胫骨髓内钉治疗是可行的，术中骨折复位方便，尤其对胫骨近端骨折的复位具有明显的优势，避免了骨折的二次移位，术后可减轻膝前痛，更有利于术后膝关节功能的恢复。而在安全性上，髌上入路同传统髌下入路骨折愈合率、术后感染率、髌股关节面损伤发生率的对比没有明显差异。当然髌上入路也存在一些问题，如不适用于髌股关节面严重退变患者；而骨折愈合后髓内钉的取出需选择髌下入路。